Rambang Dangku, 8 Maret 2017

Kepada
Yth Bapak Bupati Kepala Daerah
Hal : Permohonan Mutasi Tk.II Muara Enim
Dari Tanaga Fungsional up. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Ke Struktural Kabupaten Muara Enim
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dessiana, S.Pd.

NIP : 198112282009032002
Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa
Unit Kerja : SMPN 3 Rambang Dangku

Dengan ini saya sampaikan permohonan mutasi dari Tenaga Fungsional ke Tenaga Struktural di
SMPN 3 Rambang Dangku dengan alasan kesehatan yang tidak memadai untuk menjalankan
tugas sebagai tenaga fungsional . Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Dokter
3. Surat Pernyataan Kepala Sekolah
4. Format S1 - S4
5. Fotokopi DP 3 2 Tahun Terakhir
6. Fotokopi SK CPNS Yang dilegalisir
7. Fotokopi SK PNS terakhir yang dilegalisir

Besar harapan saya bapak ibu dapat mengabulkan permohonan saya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Rambang Dangku, 9 Maret 2017

Mengetahui Pemohon
Kepala SMPN 3 Rambang Dangku

RIYADI, S.Pd., M.Si. DESSIANA, S.Pd.

NIP 196811221994121001 NIP 198112282009032002