PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 DIAGNOSA ASUHAN KEPERAWATAN SASARAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosis Keperawatan
No.
Domain 2 : Kelas 1 : 00002  Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi Ingesti 00001  Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
00163  Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi
00003  Risiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
00103  Gangguan menelan
00232  Obesitas
00233  Overweight
00234  Risiko overweight
Kelas 4 : 00179  Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Metabolisme 00194  Ikterik neonates
00230  Risiko ikterik neonates
00178  Risiko gangguan fungsi hati
Kelas 5 : 00195  Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Hidrasi 00160  Kesiapan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
00027  Defisiensi volume cairan
00028  Risiko defisiensi volume cairan
00025  Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Domain 3 : Kelas 1 : 00016  Gangguan eliminasi urin
Eliminasi Fungsi 00020  Inkontinensia urin fungsional
dan Urinari 00023  Retensi urin
pertukaran
Kelas 2 : 00013  Diare
Fungsi 00196  Disfungsi motilitas gastrointestinal
Gastrointestinal 00197  Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal
00011  Konstipasi
00015  Risiko konstipasi
00014  Inkontinensia bowel
Kelas 4 : 00030  Gangguan pertukaran gas
Fungsi respirasi
Domain 4 : Kelas 1: 00198  Gangguan pola tidur
Aktivitas/ Tidur/ 00095  Insomnia
Istirahat Istirahat
Kelas 2 : 00085  Gangguan mobilitas fisik
Aktivitas/ 00088  Gangguan berjalan
Latihan
Kelas 3 : 00093  Fatigue
Keseimbangan
Energi
Kelas 4 : 00092  Intoleransi aktivitas
Respon 00094  Risiko Intoleransi aktivitas
kardiovaskuler/ 00032  Tidak efektifnya pola nafas
Respon
pulmonary
00029  Penurunan kardiak output
00204  Tidak efektifnya perfusi jaringan perifer
00228  Risiko tidak efektifnya perfusi jaringan perifer
00201  Risiko tidak efektifnya perfusi jaringan serebral
Kelas 5 : 00108  Defisit perawatan diri : mandi
Perawatan 00109  Defisit perawatan diri : berpakaian
diri 00102  Defisit perawatan dir : makan
00110  Defisit perawatan diri : toileting
Domain 5 : Kelas 4 : 00126  Kurangnya pengetahuan
Persepsi/ Kognisi 00161  Kesiapan meningkatkan pengetahuan
Kognisi 00131  Gangguan memori
00173  Risiko kebingungan akut
Kelas 5 : 00157  Kesiapan meningkatkan komunikasi
Komunikasi 00051  Gangguan komunikasi verbal
 Domain 6 : Kelas 1 : 00124  Ketidakberdayaan
Persepsi Konsep diri 00054  Risiko kesepian
Diri 00167  Kesiapan meningkatkan konsep diri
Kelas 2 : 00119  Harga diri rendah kronik
Harga diri 00120  Harga diri rendah situasional
00224  Risiko harga diri rendah kronik
00153  Risiko harga diri rendah situasional
Kelas 3 : 00118  Gangguan citra tubuh
Citra tubuh
Domain 8 : Kelas 2 : 00059  Disfungsi seksual
Seksualitas Fungsi seksual 00065  Ketidakefektifan pola seksualitas
Kelas 3 : 00221  Ketidakefektifan proses kehamilan-persalinan
Reproduksi 00208  Kesiapan meningkatkan proses kehamilan-persalinan
00227  Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-persalinan
Domain 9 : Kelas 2: 00146  Kecemasan
Koping/ Respon koping 00069  Tidak efektifnya koping
Toleransi 00158  Kesiapan meningkatkan koping
Terhadap
stress
00125  Keputusasaan
00152  Risiko keputusasaan
00177  Stres berlebihan
Domain 10: Kelas 1 : 00185  Kesiapan meningkatkan harapan
Pinsip hidup Nilai
Kelas 3 : 00079  Ketidakpatuhan
Keselarasan 00169  Hambatan religiositas
Nilai/ 00171  Kesiapan meningkatkan riligiositas
Keyakinan/
Tindakan
00066  Distress spiritual
00067  Risiko distress spiritual
Domain 11: Kelas 1 : 00004  Risiko infeksi
Keamanan / Infeksi
Proteksi Kelas 2 : 00031  Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Cedera 00206  Risiko perdarahan
Fisik 00048  Kerusakan gigi
00155  Risiko jatuh
00035  Risiko cedera
00045  Kerusakan membrane mukosa oral
00046  Gangguan integritas kulit
00047  Risiko gangguan integritas kulit
Kelas 6 : 00005  Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Termoregulasi 00007  Hipertermi
00006  Hipotermi
00253  Risiko Hipotermi
00008  Ketidakefektifan termoregulasi
Domain 12: Kelas 3: 00214  Gangguan rasa nyaman
Rasa Kenyamanan 00134  Mual
Nyaman Social 00132  Nyeri akut
00133  Nyeri kronik

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN SASARAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

DIAGNOSIS NOC NIC

DATA KEPERAWATAN
KODE DIGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
DATA PENDUKUNG MASALAH KESEHATAN INDIVIDU : DIARE
 Buang air besar 00013 Diare 0501  Eliminasi bowel 0430  Manajemen bowel
≥ 3 kali per hari ( - )
 Konsistensi cair 1608  Kontrol gejala 0460  Manajemen Diare
 Nyeri abdomen ( - )
 Kram perut 3100  Manajemen diri 4350  Manajemen perilaku
 Mengeluh sakit penyakit akut
perut ( - )
 Bising usus 1600  Kepatuhan 5510  Pendidikan Kesehatan
meningkat perilaku
 Tidak bisa ( - )
menahan BAB 1844  Pengetahuan : 5602  Pengajaran : proses
 …………… Manajemen penyakit
penyakit akut
( - )
1803  Pengetahuan : 5606  Pengajaran : Individu
Proses kesehatan
( - )
1805  Pengetahuan : 7370  Discharge Planning
Perilaku
kesehatan
( - )
1855  Pengetahuan : 7910  Konsultasi
Gaya Hidup
( - )
1814  Pengetahuan :
Prosedur ( - )

DIAGNOSIS NOC NIC

DATA KEPERAWATAN
KODE DIGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
DATA PENDUKUNG MASALAH KESEHATAN INDIVIDU : Rematik
 Keterbatasan 00085 Gangguan 0206  Pergerakan sendi : 0140  Promosi mekanik
rentang sendi mobilitas fisik kaki tubuh
 Penurunan ( - )
rentang 0213  Pergerakan sendi : 0202  Promosi latihan :
pergerakan jari latihan peregangan
sendi ( - ) otot
 Kesulitan 0214  Pergerakan 0224  Terapi latihan :
mengubah sendi :pinggul mobilitas
posisi ( - )
 Perubahan cara 0217 Pergerakan sendi : 0224  Terapi latihan :
berjalan lutut ( - ) movilitas sendi
 Tremor akibat 0218 Pergerakan sendi : 0226  Terapi latihan :
pergerakan leher ( - ) control otot
 Postur tubuh 0219 Pergerakan sendi : 5612  Pengajaran : latihan
tidak stabil siku ( - ) yang di perbolehkan
 Pergerakan 0221 Pergerakan sendi : 5510  Pendidikan kesehatan
lambat tangan ( - )
 Kaku 0208  mobilitas 5602  Pengajaran : Proses
 Pergerakan ( - ) penyakit
tidak 1632  Kepatuhan 5606  Pengajaran : individu
terkoordinasi perilaku : aktifitas konsultasi
 ………….. tepat ( - )
1633  Partisipasi latihan
( - )
1803  Pengetahuan :
proses penyakit
( - )
1827  Pengetahuan :
Mekanik tubuh
( - )
1855  Pengetahuan :
gaya hidup
( - )
 1811  Pengetahuan :
Aktifitas di
anjurkan ( - )

DIAGNOSIS NOC NIC

DATA KEPERAWATAN
KODE DIGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
DATA PENDUKUNG MASALAH KESEHATAN INDIVIDU : ISPA
 Sering batuk 00031 Tidak efektifnya 0414  Status 3140  Manajemen jalan
 Dahak bersihan jalan kardiopulmonari nafas
berlebihan nafas ( - )
 Demam 0401  Status sirkulasi 3230  Fisioterapi dada
 Sering ( - )
terbangun 0410  Status respirasi : 3250  Latihan batuk
karena batuk kepatenan jalan
 Pernafasan nafas
abnormal ( Rate ( - )
:………, Ritme: 0802  Vital sign 3350  Monitoring
………, ( - ) pernafasan
kedalaman: 1601  Perilaku 6680  Monitoring vital sign
…………) kepatuhan
 Dyspnoe ( - )
 Ada ronchi dan 1602  Perilaku 3510  Pendidikan kesehatan
wheezing di meningkatkan
kedua paru kesehatan
 Batuk berdahak, ( - )
kental warna 1844  Pengetahuan : 5602  Mengajarkan proses
kehijauan manajemen penyakit
 …………… penyakit akut
( - )
1803  Pengetahuan : 6040  Terapi relaksasi
proses penyakit
( - )
1805  Pengetahuan :
perilaku
kesehatan
( - )
1823  Pengetahuan
promosi
kesehatan
( - )
 Sesak nafas 00030 Gangguan 0414  Status 3140  Manajemen jalan
 Dada sering pertukaran gas kardiopulmoner nafas
terasa sakit dan ( - )
panas 0401  Status sirkulasi 3320  Terapi Oksigen
 Merasa lelah ( - )
 Pernafasan 0402  Status respirasi : 3350  Monitoring
abnormal ( Rate pertukaran gas pernafasan
:………, Ritme: ( - )
………, 0403  Status respirasi : 6680  Monitoring vital sign
kedalaman: ventilasi vital sign
…………) ( - )
 Dyspnoe 0802  Vital sign 5602  Mengajarkan proses
 Warna kulit ( - ) penyakit
abnormal 1601  Perilaku 6040  Terapi relaksasi
(pucat) kepatuhan ( - )
 Tachycardia 1602  Perilaku 8100  Rujukan
 Retraksi dinding meningkatkan
dada kesehatan
 Bingung ( - )
 Sakit kepala 1603 Perilaku mencari

saat bangun yankes
 …………… ( - )
1803  Pengetahuan :
proses penyakit
( - )
1805  Pengetahuan :
perilaku sehat
( - )
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat