PANDUAN TRIAGE

RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA SARIBUDOLOK

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA SARIBUDOLOK
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PELAYANAN TRIAGE
DI RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA SARIBUDOLOK
DIREKTUR RUMAH SAKIT GKPS BETHESDA SARIBUDOLOK
 DAFTAR ISI

BAB I DEFENISI 01

BAB II RUANG LINGKUP 03

BAB III TATA LAKSANA 05

BAB IV DOKUMENTASI 10
 BAB I

DEFENISI

A. TRIAGE :
TRIAGE adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus
dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan
untuk memilih atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan
pertolongan dan menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen
dkk, 2008)
TRIAGE adalah suatu sistem pembagian / klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien / kegawatannya yang
memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter
mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan
dan memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit

B. KEGAWATAN
Gawat adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan
kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat.
Darurat adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan,
Gawat Darurat (P1) adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa
disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing /
pernafasan, Circulation

/ sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat

(Wijaya, 2010), misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran,
trauma mayor dengan perdarahan hebat
Gawat tidak Darurat (P2) adalah keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka
ditindak lanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya : Ca. tahap lanjut, fraktur

Darurat tidak Gawat (P3) adalah keadaan yang tidak mengancam nyawa
tetapi memerlukan tindakan darurat, pasien sadar, tidak ada gangguan
Airway, Breathing, Circulation dan dapat langsung diberikan terapi
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya : laserasi,
fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media dan lain lain
Tidak gawat tidak darurat (P4) adalah keadaan tidak mengancam nyawa
dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan /
asimptomatis, misalnya : penyakit kulit, batuk, flu, dan lain lain
 BAB II
RUAG LINGKUP
A. PRINSIP TRIAGE
Di Rumah Sakit, didalam triage mengutamakan perawatan
pasien berdasarkan gejala. Perawat triage menggunakan ABCD
keperawatan seperti jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi, serta
warna kulit, kelembapan, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran
dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar
untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di
ruang gawat darurat.
Prinsip dalam pelaksanaan triage
1. Triage seharusnya dilakukan segera dan tepat waktu
2. Pengkajian seharusnya adekuat dan akurat
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
5. Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triage seharusnya memenuhi semuayang ada di atas
saat menetapkan hasil secara serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan
penanganan yang dapat menyebabkan keterpurukanstatus
kesehatan pada seseorang yang sakit dengan keadaan kritis
 Perawat memberikan dukungan nemosional kepada pasien
dan keluarga atau temannya

B. Tipe Triage Di Rumah Sakit

1. Tipe 1 : traffic Director or Non Nurse
a. Hampir sebagian besar berdasarkan triage
b. Dilakukan oleh petugas yang tak berijazah
c. Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama
dan seberapa sakitnya
d. Tidak ada dokumentasi
e. Tidak menggunakan protokol
2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
 a. Pengkajian cepat dengan melihat yang
dilakukan perawat beregistrasi atau dokter
b. Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan
dengan keluhan utama
c. Evaluasi terbatas
d. Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih
serius atau cidera mendapat perawatan pertama
3. Tipe 3 : Comprehensive Triage
a. Dilakukan oleh perawat dengan pendidikanyang
sesuai dan berpengalaman
b. 4 sampai 5 sistem katagori
Sesuai protocol
 BAB III

TATA LAKASANA

A. Triage Tunggal
Klasifikasi Dan Penentuan Prioritas
Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan
pada keluhan utama, riwayat medis, dam data obyektif yang
mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang
terfikus. Menurut ENA (1999), penentuan triage didasarkan pada
kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada faktor –
faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien
lewat sistem pelayanan kedaruratan. Hal – hal yang harus
dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung
berulang atau meningkat keparahannya
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul.
Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage
adalah kondisi klien yang meliputi :
a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan
kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan
tepat
b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa
tapi memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti
kegawatan
c. Gawat Darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam
jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas,
Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak
ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010)
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
 Tabel 1. Klasifikasi Triage
KLASIFIKASI KETERANGAN
Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan
ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac
Gawat Darurat (P1)
arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan
perdarahan hebat

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan

Gawat tidak darurat tindakan darurat. Setelah dilakukan resusitasi maka
(P2) ditindak lanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya : Ca.
tahap lanjut, fraktur
Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakan darurat, pasien sadar, tidak ada
gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi
Darurat tidak gawat (P3)
definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik,
misalnya : laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis,
otitis media dll
Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
Tidak gawat tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis
darurat (P4) ringan / asimptomatis, misalnya : penyakit kulit,
batuk, flu, dll

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Mengancam jiwa / fungsi fital, perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat
Prioritas I (merah) segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan
sirkulasi,
Contoh : sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak,
syok hemoragik, combustio gr II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa / fungsi vital bila tidak
 segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat.
Contoh : fraktur tulang besar, combustio gr II dan III <
25 %, laserasi luas, trauma thorak/abdomen, trauma
bola mata
Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu
Prioritas III (hijau) segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir
Contoh : luka – luka ringan
Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
Prioritas 0 (hitam) parah. Hanya perlu terapi suportif.
Contoh : henti njantung kritis, trauma kepala kritis

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004)

TINGKAT KEAKUTAN
Kelas I Pemeriksaan fisik rutin, dapat menunggu lama tanpa bahaya
Kelas II Non urgen / tidak mendesak, dapat menunggu lama tanpa bahaya
Semi urgen / semi mendesak, dapat menunggu sampai 2 jam
Kelas III
sebelum pengobatan
Kelas IV Urgen / mendesak, dapat menunggu selama 1 jam
Gawat Darurat, tidak boleh ada keterlambatan pengobatan, situasi
Kelas V
yang mengancam hidup

A. Triage Masal/Bencana
Proses penanganan yang diberikan kepada korban
dilakukan secepatnya untuk mencegah resiko kecacatan dan atau
kematian, dimulai sejak di lokasi kejadian, proses evakuasi dan
proses transportasi ke IGD atau area berkumpul. Kegiatan dimulai
sejak korban tiba di IGD.
a. Di lapangan:
1) Lakukan triage sesuai dengan berat ringannya kasus
(Hijau, Kuning, Merah)
 1) Menentukan prioritas penanganan
2) Evakuasi korban ketempat yang lebih aman
3) Lakukan stabilisasi sesuai kasus yang dialami.
4) Transportasi korban ke IGD.
d. Di rumah sakit (IGD):
1) Lakukan triage oleh tim medik.
2) Penempatan korban sesuai hasil triage.
3) Lakukan stabilisasi korban.
4) Berikan tindakan definitif sesuai dengan kegawatan dan
situasi yang ada (Merah, Kuning, Hijau)
5) Perawatan lanjutan sesuai dengan jenis kasus (ruang
perawatan dan OK)
6) Lakukan rujukan bila diperlukan baik karena pertimbangan
medis maupun tempat perawatan.
e. Proses labeling
Pemberian tanda atau Kode sesuai kondisi dan tingkat
kegawatdaruratan pasien / korban
 Label Merah (P1)
Korban yang sangat memerlukan pengawasan dan
pertolongan segera dan sangat mengancam jiwa,
diantaranya:
o Gangguan pernafasan dan sirkulasi
o Shock dengan berbagai macam kausa
o Trauma kepala dengan pupil anisokor.
 Label Kuning (P2)
Korban yang memerlukan pertolongan atau pengawasan
segera akan tetapi tidak mengancam jiwa, diantaranya:
o Fraktur multiple
o Fraktur pelvis
o Luka bakar luas
o Korban dengan resiko syok (misalnya truma abdomen,
truma thorak, trauma vertebra)
 Label Hijau (P3)
 Korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pertolongan
segera, diantaranya:
o Cidera minimal
o Fraktur minor
o dan luka bakar minor.
 Label hitam
Korban telah dinyatakan meninggal dunia, korban
dievakuasi dan dibawa kekamar jenazah RSUD
“Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
f. Penanganan korban
Setelah dilakukan proses labeling korban akan dilakukan
tindakan atau penanganan sesuai dengan proiritas
kegawatdaruratan yang dilakukan dokter dan perawat IGD dan
satuan tugas P1, P2 dan P3.
Korban bencana kimia akan dilakukan dekontaminasi di area
timur IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang
g. Alur dalam proses triage
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD
2. Di ruang triage dilakukan anamnese dan pemeriksaan cepat
dan tepat (selintas) untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh perawat
3. Bila jumlah penderita / korban yang ada lebih dari 50 orang,
maka triage dapat dilakukan di luar ruang triage (di depan
gedung UGD)
4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan
memberi kode warna
 BAB IC

DOKUMENTASI

Form assasmen awal pasien IGD di Rekam Medis Pasien Gawat

Darurat ada kriteria TRIAGE TANGGAL
o P1
o P2
o P3
o P0/ DOA