LAPORAN KASUS NAMA : JENRY HIMWAN SINAGA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 110100149

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

KERATITIS

Disusun oleh:

JENRY HIMAWAN SINAGA

110100149

Pembimbing:
dr. Serly

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016
LAPORAN KASUS NAMA : JENRY HIMWAN SINAGA
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 110100149
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ponimin
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai BUMN
Alamat : Dusun II Kelapa Gading No. 287 Kota Langsa
No. MR. : 66.49.35
Tgl. Masuk RS : 11 Februari 2016

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kiri merah

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 hari yang lalu disertai dengan
penglihatan kabur pada mata kiri, mata kiri merah dijumpai,
kotoran mata tidak dijumpai, mata kiri berair dijumpai, rasa
gatal dijumpai, mata kiri silau jika terkena cahaya dijumpai,
riwayat trauma kepala dijumpai ± 1 tahun yang lalu. Riwayat
operasi mata sebelumnya tidak dijumpai, riwayat DM dan
hipertensi tidak dijumpai, riwayat konsumsi alkohol dijumpai.

RPT : (-)
RPO : (-)
LAPORAN KASUS NAMA : JENRY HIMWAN SINAGA
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 110100149
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : 0,25/60 A.V.O.S : 0,5/60

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD : tdp TOS : tdp

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 110/70mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 88 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 18 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 36 0C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala :
Hidung
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Ekstr Sup/Inf
Mata : Pada Status Ophthalmikus
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
LAPORAN KASUS NAMA : JENRY HIMWAN SINAGA
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 110100149
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 0,25/60 0,25/60

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal
Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Conj. Tars. Superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Conj. Tars. Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Hiperemis (-), Hiperemis (+),

Injeksi siliar (-), Injeksi siliar (-),

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (+)

Cornea Keruh Infiltrat (+)
COA Sedang Sedang
Pupil Middilatasi, RAPD (+) Middilatasi, RAPD (+)
Iris Coklat, Regular Coklat, regular

Lensa Kesan : jernih Kesan : jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Infiltrat
Middilatasi

Erosi
Injeksi konjungtiva

DIAGNOSIS : Keratitis OS

ANJURAN : - Jaga kebersihan mata

LAPORAN KASUS NAMA : JENRY HIMWAN SINAGA
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA NIM : 110100149
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

- Jangan menggosok-gosok mata

- Jangan membersihkan mata dengan larutan air sirih
- Menghindari paparan terhadap debu dan sinar matahari
secara langsung
- Memakai obat secara teratur

RENCANA : - Kerokan kornea dengan pewarnaan Gram dan KOH kultur

sensitivitas

TERAPI : - Levofloxacin ED 8 x gtt I OS

- Dexamethason EO 2 x app I OS

Pembimbing

dr. Serly