Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PELAYANAN KEROHANIAN RUANG PERAWATAN: ............................

Nama Penyuluh : ................................................................................................


Agama : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan telah memberikan pelayanan kerohanian kepada pasien
No Nama Umur Jenis Agama Kamar/Bed Tanda Tangan
Kelamin

Samarinda,......./......./.....
Diketahui

Perawat Penanggung Jawab Jaga Petugas Kerohanian

Anda mungkin juga menyukai