PELAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal terbit :
SOP Halaman :
DESLINA BARAMBULA
PUSKESMAS
S.KEP
ANUTOLUWU NIP. 19811228 200701 2 003

I. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Berbah. Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi.
II. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktivitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
III. Kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
IV. Referensi
V. Prosedur a. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan
pasien.
b. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
c. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan atau yang meliputi :
1. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor
rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
2. Data anamnesis (data subyektif) yang mencakup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan atau alergi obat.
3. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil pemeriksaan
vital sign (tekanan darah, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan),
hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan
pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian
pasien.
4. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
pada kasus 10 besar penyakit.
5. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakaian obat.
6. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan pasien.
7. Paraf dan nama petugas.
VI. Unit terkait Semua petugas medis