Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan
Tekanan darah : ……………… mmHg
Nadi : ……………… kali/menit
Respirasi : ……………… kali/menit
Suhu : ……………… C
Kepala : ……………………………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………………………
Thorax : ……………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………
Ektremitas : ……………………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini digunakan untuk : ………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.