PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS ANUTOLUWU
Nomor Kode Puskesmas : 7212060201 Alamat: Desa Tiu Kecamatan Petasia Barat 94671

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :
No KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..............................................................
Terhadap (Diri Sendiri/ Istri/ Suami/ Ibu/ Kakak/ Adik/ Anak dll)*:
Nama :
Umur :
Alamat :
Identitas/KTP :
Nomor Rekam Medik :
Dirawat di :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak
dilakukan tindakan medis berupa
......................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
Dokter/ Bidan/ Perawat.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan Dokter/ Bidan/ Perawat
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

TIU,…………………..

Paramedis Dokter Yang Membuat Pernyataan

(…………………………….) (....................................) (.........................................)

Keluarga Pasien

(…………………………………)