PENGANTAR

Fibrilasi atrium (AF) adalah aritmia yang umum dan berhubungan dengan
peningkatan mortalitas dan morbiditas.1 2 Ini meningkatkan risiko stroke dan
gagal jantung, yang mempengaruhi kualitas hidup dan kognisi.
Faktor risiko yang ditetapkan untuk AF termasuk usia lanjut, jenis kelamin laki-
laki, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung koroner (PJK),
hipertiroidisme, inflamasi, obesitas, disfungsi diastolik dan stroke.4 5 Studi
Framingham menemukan bahwa pembesaran atrium kiri (LA) ukuran dikaitkan
dengan peningkatan risiko AF pada kedua jenis kelamin yang berusia 59-90
tahun.6 Studi ARIC menemukan prevalensi AF yang lebih tinggi pada orang
dengan LA.7 melebar. Penelitian lain pada subjek berusia 65 tahun ke atas
menemukan bahwa disfungsi diastolik LV diprediksi AF.8 Penelitian
Framingham mengkonfirmasi temuan ini pada orang dengan usia rata-rata 75
tahun.9 Di antara pasien dengan infark miokard akut (MI) dan penurunan
fungsi sistolik LV, disfungsi diastolik dikaitkan dengan peningkatan risiko AF.10
Namun, faktor risiko ini perlu untuk divalidasi dalam kelompok besar dengan
tindak lanjut yang lebih lama.
Tujuan kami adalah untuk menyelidiki hubungan antara pengukuran
ekokardiografi dengan penekanan pada disfungsi diastolik dan risiko AF klinis
pada studi berbasis populasi Tromsø dengan 16 tahun masa tindak lanjut.

METODE
Populasi penelitian
The Tromsø Study adalah studi kohort prospektif Norwegia.11 Ini dimulai pada
1974 dengan penekanan pada epidemiologi penyakit kardiovaskular. Dalam
survei keempat (Tromsø 4) pada tahun 1994-1995, semua penduduk 25 tahun
atau lebih tua diundang dan 27 158 orang (77% dari populasi yang memenuhi
syarat) berpartisipasi. Di antara mereka, semua individu berusia 55- 74 tahun
dan 5% -10% sampel dari kelompok usia lain (berusia 25-54 dan 75-84 tahun)
diundang untuk kunjungan kedua, yang termasuk pemeriksaan ekstensif. 6902
individu yang hadir secara acak dialokasikan ke salah satu dari dua baris
pemeriksaan. Salah satu garis termasuk echocardiography.12 Tingkat kehadiran
adalah 88% .13 Gambar 1 menunjukkan bahwa setelah pengecualian, 2406
peserta dilibatkan. Survei ini sesuai dengan Deklarasi Helsinki, dan disetujui
oleh Komite Regional untuk Etika Penelitian Medis dan Kesehatan, Inspektorat
Data dan Direktorat Kesehatan Norwegia.
Karakteristik dasar
Data kuesioner digunakan untuk variabel prediktor pada konsumsi alkohol
(tidak ada alkohol / asupan alkohol rendah (0–4 kali / bulan) / asupan alkohol
tinggi (≥5 kali / bulan)), konsumsi kopi (cangkir / hari), merokok ( saat ini /
sebelumnya / tidak pernah), diabetes (ya / tidak), pengobatan antihipertensi
(saat ini / sebelumnya / tidak pernah), palpitasi (ya / tidak), prevalen PJK (ya /
tidak), penyakit tiroid (ya / tidak) dan aktivitas fisik (aktif (latihan mingguan
dengan berkeringat atau kehabisan napas atau ≥3 jam per minggu latihan
ringan tanpa berkeringat atau kehabisan nafas) dan tidak aktif (<3 jam per
minggu aktivitas tanpa berkeringat atau kehabisan nafas)) .14 CHD yang lazim
didefmisikan sebagai MI yang dilaporkan sebelumnya. Indeks massa tubuh
(BMI) dihitung sebagai berat / tinggi2 (kg / m2) dan luas permukaan tubuh
(BSA) dihitung dengan rumus Du Bois (BSA = (berat badan (kg) 0,425 × tinggi
(cm) 0,725) × 0,007184 ). Tekanan darah dan denyut jantung dicatat tiga kali
dengan interval 1 menit setelah 2 menit beristirahat, menggunakan perangkat
otomatis (Dinamap Vital Signs Monitor 1846, Critikon), dan rerata dari
pembacaan kedua dan ketiga digunakan. Hipertensi didefinisikan sebagai
tekanan darah sistolik (SBP) ≥140 mm Hg atau tekanan darah diastolik ≥90 mm
Hg atau penggunaan obat antihipertensi. Non-puasa kolesterol total dianalisis
dengan metode enzimatik dengan kit komersial, dan serum kolesterol
lipoprotein densitas tinggi diukur setelah pengendapan low-density lipoprotein
dengan heparin dan mangan klorida. Semua analisis sampel darah dilakukan di
Departemen Kimia Klinis, University Hospital of North Norway.

Echocardiography
Ekokardiografi dilakukan oleh dua ahli kardiologi menggunakan VingMed CFM
750 (VingMed Sound A / S, Horten, Norwegia) dengan gabungan probe 3.25
MHz mekanis dan 2.5 MHz Doppler. Pemeriksaan dilakukan menggunakan
pandangan sumbu panjang dan pendek apikal dan parasternal standar. Standar
registrasi M-mode 2D-dipandu ukuran LA anteroposterior, dimensi internal LV
dan ketebalan dinding septum dan dinding posterior dibuat dari konvensi
terdepan-ke-tepi-terdepan.15
Pengukuran kecepatan aliran puncak di diastole awal (E-wave) dan selama
kontraksi atrium (A-wave), rasio puncak E / A dan waktu deselerasi gelombang-
E (EDT) dilakukan secara online dalam satu siklus jantung. Pengaruh denyut
jantung diminimalkan dengan mengukur EDT sebagai waktu antara gelombang
E puncak dan kemiringan perlambatan atas diekstrapolasi ke nol garis dasar.13
LA ukuran diindeks oleh BSA. Penyakit jantung valvular didefinisikan sebagai
insufisiensi mitral derajat 3 (> 7 cm2), gagal jantung sebagai LVEF
<0,5 dan hipertrofi sebagai dinding posterior LV diastole akhir M-mode> 1,4 cm
dan / atau septum interventricular akhir diastole M-mode> 1,4 cm.

Reprodusibilitas
Sebuah studi reproduktifitas dari data echocardiographic dilakukan dalam sub
sampel dari 58 subjek yang diperiksa dua kali dengan interval 1 minggu oleh
kedua ahli jantung. Untuk gelombang-E, perbedaan rata-rata ± SD adalah
−0,001 ± 0,117, 0,025 ± 0,096 dan 0,034 ± 0,078 m / s untuk intraobserver
cardiologist 1, intraobserver cardiologist 2 dan interobserver pairs, masing-
masing. Untuk gelombang-A, nilai-nilai yang sesuai adalah −0,008 ± 0,091,
0,031 ± 0,156 dan −0,003 ± 0,084 m / dtk. Untuk rasio E / A, nilainya adalah
0,015 ± 0,29, 0,007 ± 0,28 dan 0,056 ± 0,19, dan untuk waktu deselerasi,
−0,001 ± 0,034, −0,001 ± 0,030 dan −0,009 ± 0,036 s.13

Klasifikasi disfungsi diastolik

Kami menggunakan ukuran LA dan indeks Doppler mitral untuk mengevaluasi
disfungsi diastolik. Disfungsi diastolik diklasifikasikan menurut pedoman saat
ini, 16 dan nilai cut-off untuk rasio E / A dan EDT ditetapkan dengan sedikit
penyesuaian, konsisten dengan nilai-nilai dalam penelitian berbasis komunitas
sebelumnya.
Indeks Doppler Mitral
Indeks Mitral Doppler diklasifikasikan sesuai dengan peningkatan derajat
disfungsi diastolik sebagai berikut:
Kelompok I: Rasio E / A 0,75-1,5 dan EDT ≥140 ms
Kelompok II: Rasio E / A> 1,5 dan EDT> 140 ms
Kelompok III: Rasio E / A <0,75 dan semua
Kelompok EDT IV: Rasio E / A> 0,75 dan EDT <140 ms Juga, indeks Doppler
mitral diklasifikasikan sebagai:
Normal: E / A ratio 0,75–1,5 dan EDT ≥140 ms Abnormal: E / A ratio <0,75
atau> 1,5 atau EDT <140 ms

Ukuran LA
Ukuran LA diindeks oleh BSA dan dikategorikan ke dalam tiga kelompok sebagai
normal (<2,2 cm / m2), cukup membesar (2,2-2,79 cm / m2) dan sangat
membesar (≥2,8 cm / m2) .18

Indeks Mitral Doppler dan ukuran LA digabungkan

Indeks Mitral Doppler dan ukuran LA digabungkan menjadi enam kelompok
sebagai berikut:
Kelompok 1 = ukuran LA <2,2 dan indeks Doppler mitral normal
Kelompok 2 = ukuran LA <2,2 dan indeks Doppler mitral yang abnormal
Kelompok 3 = LA ukuran 2,2-2,79 dan indeks Doppler mitral normal
Kelompok 4 = LA ukuran 2,2-2,79 dan indeks Doppler mitral abnormal
Kelompok 5 = LA ukuran ≥2.8 dan indeks Doppler mitral normal
Kelompok 6 = LA ukuran ≥2.8 dan indeks Doppler mitral yang abnormal

Titik akhir
Semua peserta diikuti sehubungan dengan AF klinis insiden yang
didokumentasikan oleh ECG. Norwegia memiliki nomor identifikasi pribadi yang
memungkinkan pencocokan tepat data daftar penduduk. Identifikasi jumlah
peserta dari penelitian 1994-1995 terkait dengan diagnosis diagnosis di Rumah
Sakit Universitas Utara Norwegia (termasuk klinik rawat jalan) dan ke National
Causes of Death Registry di Statistics Norway, menggunakan kode diagnostik
berikut: ICD-9 kode 427.0–427,99 dan kode ICD-10 I47 dan I48. Untuk peserta
dengan diagnosis peristiwa serebrovaskular atau kardiovaskular tetapi tanpa
diagnosis aritmia, versi kertas catatan rumah sakit (digunakan sampai 2001)
untuk catatan pada AF secara manual dicari, dan pencarian teks dengan istilah
'atrial fibrilasi' dilakukan dalam catatan elektronik. . Sebuah komite titik akhir
independen mengadili peristiwa tersebut. Semua jenis AF digabung dalam
analisis. Subjek dengan AF sementara hanya selama MI akut atau operasi
jantung dan orang dengan AF hanya pada minggu terakhir kehidupan tidak
diklasifikasikan dengan AF. Kami mengikuti 2406 peserta (Figur 1) sampai
tanggal AF pertama kali didokumentasikan atau tanggal penyensoran karena
kematian, migrasi atau akhir masa tindak lanjut pada 31 Desember 2010, mana
yang lebih dulu. Mereka yang telah meninggal atau beremigrasi selama masa
tindak lanjut diidentifikasi melalui Registry Populasi Norwegia.

Analisis statistik
Kami menyajikan karakteristik populasi penelitian dengan dan tanpa AF sebagai
sarana dan SD untuk variabel kontinu dan proporsi bagian dari kelompok untuk
variabel kategori. HR spesifik jenis kelamin untuk AF diperkirakan oleh model
regresi bahaya proporsional Cox multivariabel yang disesuaikan untuk usia,
tinggi badan, BMI, hipertensi, palpitasi dan diabetes. Variabel yang dimasukkan
dalam model multivariabel akhir dipilih berdasarkan pengetahuan ilmiah
sebelumnya19 atau karena mereka signifikan untuk jenis kelamin dalam
analisis univariabel saat ini untuk ukuran atrium. Kami menguji interaksi antara
variabel independen utama (ukuran atrium, kelompok indeks Doppler mitral)
dan jenis kelamin. Kami mengeluarkan mereka yang memiliki colinearity
(toleransi <0,10) dari model akhir. Hipertensi variabel (ya / tidak) digunakan,
dan variabel pengobatan antihipertensi dan SBP tidak dimasukkan dalam
model multivariabel karena memberikan informasi yang serupa. Demikian pula,
ketika colinearity diuji dengan semua variabel, toleransi sangat rendah untuk
BSA (toleransi = 0,004; varians inflation factor (VIF) = 234,03); dengan
demikian, hanya tinggi yang disertakan. Karena beberapa kasus dalam setiap
kategori, penyakit kardiovaskular umum (PJK, penyakit katup jantung, hipertrofi
dan gagal jantung) tidak disesuaikan. Asumsi bahaya proporsional divalidasi
dengan inspeksi visual plot log-minus-log. Kami menghitung c-statistik dari
model untuk memprediksi kegunaan klinisnya untuk membedakan risiko tinggi
dari subjek berisiko rendah dan uji rasio kemungkinan log untuk mengevaluasi
apakah penambahan variabel lain meningkatkan kemampuan prediktif secara
signifikan. Nilai p dua sisi <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis
statistik dilakukan menggunakan STATA V.12 (Stata, College Station, Texas, USA).
RESULTS
Insiden klinis AF diidentifikasi pada 193 wanita (15,6%) dan 269 pria (23%) (Figur 1). Tingkat
insiden AF klinis per 1000 orang-tahun adalah 11,2 pada wanita dan 17,5 pada pria. Tabel 1
menunjukkan karakteristik dasar untuk subjek dengan dan tanpa AF. Peserta yang
mengembangkan AF secara signifikan lebih tua, memiliki tekanan darah tinggi, kolesterol
total, BMI dan BSA, prevalensi PJK yang lebih tinggi, diabetes, palpitasi, penyakit katup
jantung, gagal jantung, hipertrofi dan mengambil pengobatan antihipertensi. Mereka juga
memiliki massa LV yang lebih tinggi, ukuran LA, rasio E / A dan waktu deselerasi. Wanita
dengan AF selanjutnya mengkonsumsi sedikit alkohol dan kurang aktif secara fisik.

Tabel 2 memberikan HRs untuk AF sesuai dengan kategori ukuran LA yang diindeks,
kelompok mitral Doppler dan untuk aliran Doppler mitral abnormal. Risiko AF meningkat
dengan meningkatnya ukuran atrium. Pada analisis mitigasi bahaya proporsional Cox
multivariabel (model 2), LA yang diperbesar sedang dikaitkan dengan 60% (95% CI 1,2 hingga
2,0) peningkatan risiko AF dibandingkan dengan subyek dengan ukuran LA normal. Pada
subjek dengan LA yang sangat membesar, HR untuk AF adalah 4,2 (95% CI 2,7 hingga 6,5)
dibandingkan dengan subjek dengan ukuran LA normal (nilai p untuk tren linier)
<0.0001). Hasilnya tidak berubah setelah penyesuaian untuk aliran doppler mitral normal
(model 3) atau kelompok mitral Doppler (model 4) atau ketika tidak termasuk mereka
dengan CHD awal, penyakit katup jantung, gagal jantung atau hipertrofi (model 5). Tidak ada
hubungan antara AF dan aliran Doppler mitral abnormal atau kelompok AF dan mitral
Doppler (model 2) ketika ukuran LA tidak disesuaikan. Ketika ukuran LA disesuaikan untuk
(model 4), aliran Doppler mitral abnormal dikaitkan dengan 30% (95% CI 1,0 hingga 1,6)
peningkatan risiko AF dibandingkan dengan subyek dengan aliran mitral Doppler normal.

Analisis c-statistik mengungkapkan bahwa model dengan ukuran LA dan semua variabel
prediktor bersama-sama memberikan prediksi yang lebih baik daripada model yang
disesuaikan hanya untuk usia dan jenis kelamin (Harrell c = 0,71 vs 0,67, p <0,0001) atau
model dengan semua prediktor dan kelompok / aliran mitral Doppler (Harrell c = 0,71 vs
0,69, p = 0,001). C-statistik yang membandingkan model dengan hanya usia dan jenis
kelamin untuk model dengan semua prediktor dan kelompok / aliran Doppler mitral adalah
Harrell c = 0,69 vs 0,67, p = 0,001.
Kami juga menghitung log-likelihood ratio χ2 statistik untuk membandingkan kemampuan
prediksi model. Ketika ukuran LA ditambahkan ke model dengan hanya karakteristik dasar,
model meningkat secara signifikan (p <0,0001). Membandingkan karakteristik dasar dengan
aliran Doppler mitral atau Doppler mitral kelompok ditambahkan ke dalamnya, nilai p 0,1 di
kedua situasi. Dengan demikian, model dengan ukuran LA memprediksi AF lebih baik
daripada model lainnya.
Gambar 2 menunjukkan kurva Kaplan-Meier untuk AF di antara kategori LA dan indeks mitral
Doppler yang berbeda. Mereka dengan ukuran LA yang lebih besar dan indeks Doppler
mitral yang abnormal memiliki peningkatan risiko AF. Ketika dua faktor risiko ini
digabungkan, risiko AF meningkat dengan meningkatnya ukuran LA dan indeks Doppler
mitral abnormal (Figur 3). Kami menggabungkan grup 5 dan 6 karena beberapa kasus AF di
setiap kategori.
Tabel 3 menunjukkan HR spesifik jenis kelamin untuk AF menurut ukuran LA, dan aliran
Doppler mitral dan gabungan ukuran LA. Pada subjek dengan LA yang sangat membesar, HR
untuk AF adalah 4,5 (95% CI 2,6 hingga 8,0) pada wanita dan 3,6 (95% CI 1,7 sampai 7,5)
pada pria dibandingkan dengan subyek dengan ukuran LA normal (nilai p untuk tren linier
<0.0001). Asosiasi serupa pada kedua jenis kelamin (nilai p untuk interaksi = 0,28).
Penyesuaian untuk kovariat dalam model multivariabel (model 2) meningkatkan HR,
sedangkan pada model 3, tidak termasuk peserta dengan CHD awal, penyakit katup jantung,
gagal jantung atau hipertrofi, melemahkan kekuatan hubungan sedikit pada wanita dan pria.
Model 4 menunjukkan HR untuk AF sesuai dengan aliran Doppler mitral dan gabungan
ukuran LA. Dalam model ini, risiko AF meningkat dengan meningkatnya ukuran atrium dan
aliran Doppler mitral abnormal dibandingkan dengan aliran mitral Doppler normal. Dalam
analisis multivariabel Cox proportional hazards regression (model 5), pada subjek dengan LA
yang sangat membesar dan aliran Doppler mitral yang abnormal, HR untuk AF adalah 3,7
(95% CI 1,6 hingga 8,7) dibandingkan dengan mereka dengan ukuran LA normal dan aliran
Doppler mitral. Kami tidak melakukan analisis spesifik-seks karena beberapa kasus AF di
masing-masing kategori. Statistik-c yang diprediksi untuk model 5 dibandingkan dengan
model dengan hanya usia dan jenis kelamin yang memiliki kemampuan prediktif yang lebih
baik (Harrell c = 0,71 vs 0,67, p <0,0001). Juga, log-likelihood ratio χ2 statistik
membandingkan model dengan variabel gabungan (model 5) dengan model yang hanya
terdiri dari karakteristik dasar (usia, jenis kelamin, tinggi badan, BMI, hipertensi, diabetes
dan palpitasi), model dengan variabel gabungan memberikan secara signifikan lebih baik
cocok (p <0,0001).

DISKUSI
Dalam studi berbasis populasi ini, kami menemukan bahwa risiko AF klinis meningkat
dengan meningkatnya ukuran LA pada kedua jenis kelamin ketika disesuaikan dengan faktor
risiko lain yang diketahui. Ada peningkatan risiko AF di antara subjek dengan indeks Doppler
mitral yang abnormal disertai dengan LA yang diperbesar. Namun, tidak ada hubungan
antara disfungsi diastolik yang tidak disesuaikan berdasarkan indeks Doppler mitral dan
risiko AF.
Tingkat insiden AF klinis lebih tinggi dalam penelitian kami dibandingkan dengan penelitian
lain yang dilakukan dalam pengaturan yang sama, yang bisa disebabkan oleh peserta yang
sedikit lebih tua.

Ukuran atrium kiri

Beberapa penelitian sebelumnya telah menemukan risiko AF yang lebih tinggi di antara
mereka dengan penelitian LA cross sectional yang lebih besar LA.6 8 20-24 A menunjukkan
prevalensi AF yang lebih tinggi (15%) di antara mereka yang mengalami dilatasi LA
dibandingkan dengan mereka dengan LA berukuran normal (11% ) .7 LA ukuran tidak
berubah dengan penuaan, sehingga memperbesar adalah ekspresi patologi.25 LA
pembesaran adalah karena perubahan dalam dinamika pengisian terkait dengan relaksasi LV
abnormal. Hal ini menghasilkan penurunan volume pengosongan pasif dari LA ke LV dan
menurunkan volume aliran langsung dari vena pulmonal ke LV pada awal perdarahan. Untuk
mengkompensasi, kontraksi LA aktif ditingkatkan, meningkatkan volume pengosongan aktif
pada akhir diastole. Ini mempertahankan volume stroke LV, tetapi juga memperbesar LA
predisposisi ke AF.21 Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa pengindeksan LA oleh
tinggi tidak secara signifikan lebih baik daripada BSA. Kami telah mengindeks LA oleh BSA,
karena tidak ada nilai cut-off yang ditetapkan untuk indeksasi oleh height.26

Indeks Doppler Mitral

Kami tidak menemukan hubungan independen antara peningkatan derajat disfungsi diastolik
berdasarkan indeks Doppler mitral dan AF. Ini berbeda dengan studi dari Minnesota, dengan
peserta berusia 65 tahun atau lebih, yang menemukan hubungan positif antara indeks
Doppler mitral dan risiko AF.8 Perbedaan usia dapat menjelaskan hasil yang berbeda, karena
penelitian kami dilakukan di antara orang yang berusia 50 tahun ke atas. Klasifikasi disfungsi
diastolik mungkin kurang tepat pada kelompok usia menengah karena rasio E / A tinggi dan
DT rendah pada dewasa muda dan setengah baya dibandingkan dengan orang yang lebih
tua.13 27 Sebuah penelitian di antara pasien pasca MI dengan depresi sistolik LV fungsi juga
menemukan risiko lebih tinggi dari AF dengan disfungsi diastolik
Temuan kami dari peningkatan risiko AF di antara subjek dengan aliran Doppler mitral yang
abnormal disertai dengan LA yang membesar didukung oleh yang lain. 281 Indeks Doppler
mitral mencerminkan gambaran fungsi diastolik, dan pola dapat berubah jika kondisi
pembebanan berubah sedangkan ukuran LA merefleksikan kronologi kondisi pemuatan.
Dengan demikian, ukuran LA memberikan pandangan jangka panjang dari kondisi terlepas
dari kondisi pembebanan selama pemeriksaan.29 ukuran LA meningkat dengan disfungsi
diastolik yang memburuk, independen dari faktor risiko lainnya.

Kekuatan
Penelitian kami dilakukan dalam populasi besar dari kedua jenis kelamin 50 tahun dan lebih
tua, dengan tingkat kehadiran yang tinggi dan tindak lanjut yang panjang. Penelitian
sebelumnya telah dilakukan pada sub-kelompok subjek lansia dengan penyakit yang lazim
atau dengan tindak lanjut yang lebih pendek.68–10

Kekuatan lain adalah validasi kasus dan metode pencarian. Daftar pembuangan rumah sakit
mungkin tidak lengkap. Melalui pencarian catatan rumah sakit sistem, kami menemukan
orang-orang yang tidak terdaftar dengan AF, tetapi di mana EKG atau teks medis AF
terdokumentasi. Sebuah studi reproduktifitas dilakukan untuk memvalidasi data
echocardiographic.

Keterbatasan
Meskipun metode pencarian rinci digunakan, mungkin ada orang dengan AF yang tidak
terdiagnosis. Subyek dengan AF asimptomatik atau paroksismal sering gagal untuk
mendapatkan aritmia mereka didokumentasikan atau tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Studi Tromsø tidak memperoleh data pada jaringan Doppler atau mitral Doppler selama
manuver Valsava, dan ukuran LA paling baik dievaluasi dengan estimasi volume.28 Mungkin,
ini mengurangi perkiraan SDM kita. Validitas eksternal mengacu pada ras Kaukasia dan tidak
dapat bersifat umum ke orang lain.

KESIMPULAN
Pembesaran LA sebagai ukuran disfungsi diastolik secara independen terkait dengan
peningkatan risiko AF klinis pada kedua jenis kelamin, dan penambahan ukuran aliran
diastolik abnormal meningkatkan kemampuan prediktif secara signifikan.