Salin-Form Monev Pendampingan Anis

JIKA ADA PERGANTIAN IBU HAMIL SILAKAN DITULISKAN KEDUANYA DENGAN INSERT
No NAMA MAHASISWA Nama Ibu hamil Alamat

JML ANAK
G P A HIDUP
1 ANNA AYZA HUMAIRA

2 LAYLA SYAKHILA
3 EVA ARDANI PARADIFA
4 YUNIDA NABILA HIDAYAH Eka Puji Astuti Bulu Ngasem RT 001/001, Selomartani,
Kalasan, Sleman
4 3 0 3
5 DITA OKTAVIANI
6 ANGGUN PUTRI ERITA
7 ANNISA LORENFI GUCIANO Lestari Handayani Dusun Dayakan RT/RW 02/03
Sanggraha,Purwomartani Kalasan.
3 2 0 2
8 ANNISA RAYAHTINI ALBI
9 LAMISARI
10 FEBY AYU HERAWATI
11 ILMI OKTAVIANI
12 DEVI ADELIA WAHYUNINGSIH PLASAN JETIS, RT.10/RW.36,
TIRTOMARTANI
2 1 0 1
13 RIZKY YUNI PRASTIWI
14 IMAGHRISA NURATHOHIROH Dwi Safitri Kowang Rt 04/Rw 02 Selomartani
Kalasan Sleman
1 0 0 0
15 RAMADHANI EGANTARI
16 VENNY WIDYASTUTI
17 ANNISA RAHMA PRAMITA
18 GALUH ANGGRAINI
19 RR.SEPSIKA AYU MAYANGSARI PUTRI
20 LAILATUL HASANAH
21 MELLA ARDYA GUPITA
22 FITA AMALIA PUTRI
23 PUTRI SUARI HANIFAH
24 NIA APRILIA . Surani sri wulandari plasan 09/36, tirtomartani, kalasan 2 1 0 1
25 KHASANDRA NUR AZARIA
26 ALASYA AGHNIA ZAHRAH Fety Handayani Sanden 1 Selomartani Kalasan 1 0 0 0
27 NUR FITRI ASTUTI
28 DEANANDA SEPTIANA PUTRI
29 FATKHUROHMAH CANDRA RAHAYU
30 ANISA NUR KOLIFAH
31 SUCIYATI ZAINAL RAMADHANI
32 IRA CAHYANINGSIH Umi nur khasanah jetak I RW 2 Rt 4, sidokarto,
Godean,Sleman
2 0 1 0
33 GINA NURSYAMSIAH
34 AMALIA CAHYARINI
35 LARASATI SETYA HAPSARI Fajar Septiana Jetak II RW 005 Rt004
Sidokarto,Godean, Sleman
2 1 0 1
36 ANNISA KUSUMA PERDANA novita rahayu ngawen rt 03/11 sidokarto godean sleman
2 0 1 0
37 MIFTAQUL QOIRIA Patria Niken Utami wirokraman, rt 04/13,sidokarto,godean 1 0 0 0
38 SHELLA LARAS SATI
39 MUSLIMAH KURNIAWATI
40 PALUPI RATNA SARI
41 LISA MUTIA SARI
42 EKA LESTARI Wiji utami Dukuh XVI Rw 003 Rt 028,
sidokarto,godean,sleman
2 1 0 1
43 FENI ANDRIANI
44 AJENG PUSPITASARI
45 EVA SULISNAWATI Asriani Sidoarum RT.009 1 0 0 0
46 DESTI AYUNINGSIH
47 NURUL LITA ASTUTI
48 SITI HANDAYANI
49 BERTI INDHAH SAPUTRI
50 WAHYU NUR INDAH KUSTIANI Sri suryani jl.Cokrobedug, RT.09, Godean 1 0 0 0
51 SARTIKA WULAN ANJANI
52 DILLA ANGELIAWATI
53 DEFIANA SUSANTI
54 DENOK PRATIWI PUTRI
55 AKKE SEPTA LAKSANA PUTRI
56 ELZA LORENZA
57 IDA LAILA LUTFIA
58 DIAN ANDRIANI
59 VEBY ARYANI FARADILA
60 SITI NURHALIZAH
61 RISKY MELAWATI
62 MELAWATI PUTRI
63 LUSIE GERARDANNA
64 LISTI HARI MUNTASIH
65 NURSANI
66 GIWANG GAYATRI
67 JUNARI
68 EVITASARI
69 ISANA BILQIS SETIAWAN
70 TIKA ANUR FARISTYANI
71 PRATITA TRI AISAH
72 INTAN ELOK FAIQOH
73 SENA APRILIA WIBAWONO
74 IGA SAFIRA
75 ELVANIA PUTRI ARUM
76 NURUL HIKMAH
77 VIO NOPITASARI FATIMAH
78 INDAH SEPTIYANTI
79 EGA ISLAMIATI
80 FITRIANA
81 RAUDHATUL HIKMAH
82 IMELDA AYU NABILA
83 ARUNA DWI AULIA JARUDI
84 CUT AINUN HASANAH
85 WAHYU PAMUNGKASTUTI
86 EGA MELISA
87 APRIALIS ANISA
88 APRILIA LENY PUSPITARINI
89 MARISCA VELLA REZA
90 HUSNIAH HIDAYATUN NAPISAH
91 ARI KURNIATI
92 SOFIA MALIKA
93 NUR ZIAN
94 AGATHA RATNASARI PUTRI
95 NOVITA GRIFESTARI
96 MELA NUR AZIZAH
97 ANJAR FIFI WULANDARI
98 LENY MARLINA
99 MILENIA GALUH SHINTAWATI
100 MUKHAROMAH
101 EVA RAHAYU
102 JIHAN SALMA ABIYYAH
103 YUNI NERAWATI
104 DINA RISKA ANISA
105 SITI UMROH
106 RENI
107 SUGIHARTINI
108 ALFIYATUL NGULUM
109 TESYA APRILIA PUJIYANTI
110 FIDAYANTI
111 ERRIA SUKMASARI PUTRI
112 SYIFA FADILLA
113 SHETA RACHMAWATI
114 KHOLIFATUN NISA
115 EMA EGAWATI
116 HANI ROSIDAH
117 MAULINA TRIZKA NUUR ANNISAA
118 ERIYAS PUTRI WIBAWATI
119 BELLA OCTAVIANA PUTRI
120 DWI OKTAFIANA
121 LARAS DEVI KUSUMAJATI
122 ROSMALA DEWI
123 LULU NAILUFAR
124 PUTRI WULANDARI
125 SILVI TOHIROTUL M
126 FIDA NURROCHMI HANIFAH
127 INNASTA ARSANTI RIYANTO
128 ARDHITA PRAMESTI ARUM CAHYANI
129 LULA ANDINI
130 SHOFIATUL ANDANI
131 RIFA ULFAH GHINA
132 DIAN NURIANA
133 NANDA DEWI PRINI
134 TSANA VANIA YANATA
135 SHALLY FATHIA RAHMA
136 VENNI FICAULY
137 NOVIANA SAPUTRI
138 AISYAH
139 RADEN RARA SHOLIFAH SETIANI
140 PRANINTA IRMA CAHYANA
141 MEILINDA SULVIANI
142 NANDA BIMBI NOVITASARI
143 SONYA KARUNIA INTAN
144 VINA HIDAYATUL ASYFIYAH
145 RITA FITRIANA
146 LUTHFY NUR FADHILA PUTRI
147 ZULFATUN NAFISAH
148 INDAH JEFRIANTI
149 IVO NILAM CAHYA
150 DIAN ANJANI TOMY
151 NOVIA MARTIN
152 JULI FITRI
153 NIKEN SAFITRI
154 ERLIN PEBRIANI ANISA EFENDY
155 HENA SHILVIA UMAMI
156 FEBBY TRIAS MUKTI
157 LINI KARLINA
158 SHALMA ALYA FADILLA
159 DISCHANITA BR SIJABAT
160 ANNISA FITRI ALGHIFARA
161 ANITA SARI
162 LORE VALIANTI
A DENGAN INSERT BARIS DI BAWAH NAMA
RIWAYAT KEHAMILAN
USIA
UMUR RIW. PENY.IBU RIW.PENY.KELG UMUR<20 UMUR>35
ANAK HPHT HPL KEHAMILAN *)Jika ada sebutkan *)Jika ada sebutkan TH TH
TERAKHIR
22 bulan 15/12/2018 22/09/2019 32 minggu 2 2 2 2
2tahun 11/30/2019 26minggu 2 2 2 2
7 th 25/10/2018 2/8/2019 39+4 mingg 2 2 2 2
0 24/01/2019 1/11/2019 29+4 mingg 2 ISK 2 2
8tahun 3-12-2018 10-09-2019 36+5 2 2
0 02-01-2019 09-10-2019 30+2 0 0 2 2
0 11/21/2018 8/28/2019 35 M +2 H 1 2
5 20-01-19 27-10-19 30 mg 2 2
0 13/11/2018 10/8/2019 32 mg 2 2
0 1/14/2019 10/21/2019 30+5 mg darah tinggi (kel s 2 2
4 tahun 6/12/2019 13/09/2019 35 mg 2 2 2 2
0 10/5/2018 7/12/2019 37 2 2 2 1
0 10/1/2018 7/8/2019 37 mg 2 2
DETEKSI DINI RESIKO (Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK)
Ibu kurus / Lambat

KEHAMILA Usia anak TB<145 LILA < 23,5 hamil Riw.manua Riw.IUFD Riw.kemba Riw.lahir
N terakhir < CM Riw.VE Riw.SC Riw.AB>1kl Riw.bayi mati/kel.b
cm &/ BB 1≥4th l plasenta besar>4 kg r
KE4/LEBIH 2 Th aw
< 45 Kg
1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
JIKA ADA RESIKO TINGGI
DILAPORKAN (Diisi angka 1: JUMLAH KUNJUNGAN IBU HAMIL
YA, angka 2: TIDAK)
Riw.peny.p terlalu R.Persal Riw.kur bln Riw.lebih BIDAN

enyerta lama hml tranfusi bln KADER KOORDINATOR TM I TM II TM III
lg ≥10th
2 2 2 2 2 2 2 0 1 3
2 2 2 2 2 2 2 0 2 0
2 2 2 2 2 2 2 3 1 2
2 2 2 2 2 2 2 5 2 1
2 2 2 2 2 2 2 0 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 2 2 4
2 2 2 2 2 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1 0 0 1
2 2 2 2 2 1 1 1
UPLOAD ODK
JUMLAH
BUMIL FORM KONSULTASI KE
FORM ASUHAN PEMANTAUAN PEMBIMBING
BUMIL (Diisi Tanggal MASA HAMIL
angka 1: SUDAH, Upload (Diisi angka 1: Tanggal Upload
angka 2: BELUM) SUDAH, angka 2:
BELUM)
1 23/06/2019 2 2
1 7/14/2019 2 1
1 22/6/2019 2 2
1 18/08/2019 2 2
1 23-Jun-19 2 3
1 18-08-2019 1 19-06-2019 4
1 6/23/2019 1 6/23/2019 2
1 22-06-19 1 22-06-19/18-08 3
1 12/7/2019 1 12/7/2019 2
1 7/25/2019 2 1
1 8/8/2019 2 0 2
1 19-Jun-19 2 0 1
2 1 8/7/2019 1
PENTING :BACA PETUNUK PENGISIAN DI KOLOM PALING KANAN
2 3 4
No NAMA MAHASISWA NAMA IBU
TANGGAL TEMPAT P A
PENGKAJIAN PENGKAJIAN
1 ANNA AYZA HUMAIRA

2 LAYLA SYAKHILA
4 YUNIDA NABILA HIDAYAH belum melahirkan
5 DITA OKTAVIANI
7 ANNISA LORENFI GUCIANO Lestari Handayani(belum
melahirkan)
9 LAMISARI
11 ILMI OKTAVIANI
12 DEVI ADELIA WAHYUNINGSIH 1 2 2 0
14 IMAGHRISA NURATHOHIROH Dwi Safitri (belum
melahirkan)
16 VENNY WIDYASTUTI
18 GALUH ANGGRAINI
20 LAILATUL HASANAH
24 NIA APRILIA surani sri wulandari (belum
melaahirkan)
26 ALASYA AGHNIA ZAHRAH Fety Handayani (Belum
Melahirkan)
27 NUR FITRI ASTUTI
32 IRA CAHYANINGSIH belum melahirkan
33 GINA NURSYAMSIAH
34 AMALIA CAHYARINI
35 LARASATI SETYA HAPSARI Fajar Septiana ( Belum
Melahirkan)
36 ANNISA KUSUMA PERDANA
37 MIFTAQUL QOIRIA
41 LISA MUTIA SARI
42 EKA LESTARI Belum melahirkan
43 FENI ANDRIANI
45 EVA SULISNAWATI Asriani 8-Jul-19 2 1 1
46 DESTI AYUNINGSIH
48 SITI HANDAYANI
49 BERTI INDHAH SAPUTRI Sri Suryani 8/7/2019 2 1 0
50 WAHYU NUR INDAH KUSTIANI
53 DEFIANA SUSANTI
56 ELZA LORENZA
57 IDA LAILA LUTFIA
58 DIAN ANDRIANI
60 SITI NURHALIZAH
61 RISKY MELAWATI
62 MELAWATI PUTRI
63 LUSIE GERARDANNA
65 NURSANI
66 GIWANG GAYATRI
67 JUNARI
68 EVITASARI
74 IGA SAFIRA
76 NURUL HIKMAH
78 INDAH SEPTIYANTI
79 EGA ISLAMIATI
80 FITRIANA
81 RAUDHATUL HIKMAH
86 EGA MELISA
87 APRIALIS ANISA
91 ARI KURNIATI
92 SOFIA MALIKA
93 NUR ZIAN
96 MELA NUR AZIZAH
98 LENY MARLINA
100 MUKHAROMAH
101 EVA RAHAYU
103 YUNI NERAWATI
105 SITI UMROH
106 RENI
107 SUGIHARTINI
110 FIDAYANTI
112 SYIFA FADILLA
114 KHOLIFATUN NISA
115 EMA EGAWATI
116 HANI ROSIDAH
120 DWI OKTAFIANA
122 ROSMALA DEWI
123 LULU NAILUFAR
124 PUTRI WULANDARI
129 LULA ANDINI
132 DIAN NURIANA
136 VENNI FICAULY
137 NOVIANA SAPUTRI
138 AISYAH
145 RITA FITRIANA
148 INDAH JEFRIANTI
149 IVO NILAM CAHYA
151 NOVIA MARTIN
152 JULI FITRI
153 NIKEN SAFITRI
157 LINI KARLINA
161 ANITA SARI
162 LORE VALIANTI
RIWAYAT KELAHIRAN
5 6 7 8 9 10 11
TANGGAL WAKTU UMUR PENDAMPING TRANSPORTASI TEMPAT PENOLONG

KELAHIRAN KELAHIRAN KEHAMILAN KELAHIRAN KELAHIRAN KELAHIRAN KELAHIRAN
13/8/2019 19.50 WIB 2 1 2 2 2

22-Jun-19 10.25 2 1 2 5 1
7/23/2019 9:10 2 1 1 5 2
WAYAT KELAHIRAN
12 11 12 13 14 15 16 17
JENIS TINDAKAN KOMPLIKASI RIW TANGGAL ALASAN TEMPAT

KONDISI IBU
KELAHIRAN INDUKSI KELAHIRAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN
1 2 1 1 2
3 2 1 1 1 22-Jun-19 3 1
1 2 1 1 2 ### 6 1
18 19 UPLOAD ODK NO PETUNJUK PENGISIAN
FORM ASUHAN IBU TANGGAL JUMLAH KONSULTASI
TINDAKAN PENGGUNAAN BERSALIN KE PEMBIMBING
(Diisi angka 1:
SEMENTARA JKN SUDAH, angka 2: BELUM) UPLOAD
2 DIISI 1: JIKA PENGKAJIAN 1-
3 DIISI 1: TEMPAT KELAHIRAN
4 CUKUP JELAS, ISI P, A
5 CUKUP JELAS, DIISI TANGGA
6 CUKUP JELAS, DIISI JAM KEL
7 DIISI 1: <37 MINGGU, 2: 37-
8 DIISI 1: SUAMI, 2: IBU, 3: KE
9 DIISI 1: MOTOR, 2: MOBIL
10 DIISI 1: RUMAH, 2: PMB, 3:
11 DIISI 1: DOKTER, 2: BIDAN, 3
12 DIISI 1: NORMAL, 2:TINDAK
11 DIISI 1: YA BILA INDUKSI, 2:
1 2 2 12 DIISI 1: SEHAT, 2: SAKIT, 3: M
13 DIISI 1: TIDAK ADA KOMPIK
14 DIISI 1: YA, 2: TIDAK
15 CUKUP JELAS,
DIISI 1:Pre DIISI TANGGA
Eklampsia-Eklam
16
17 DIISI 1: RS UMUM, 2: RS SW
18 DIISI 1: PEMASANGAN INFU
19 DIISI 1: YA, 2: TIDAK
1 2 1 28-Jul-19 1
1 2 2 1 2
PETUNJUK PENGISIAN
DIISI 1: JIKA PENGKAJIAN 1-7 HARI POST PARTUM, 2: > 7 HARI POST PARTUM
DIISI 1: TEMPAT KELAHIRAN, 2: RUMAH PASIEN
CUKUP JELAS, ISI P, A
CUKUP JELAS, DIISI TANGGAL KELAHIRAN
CUKUP JELAS, DIISI JAM KELAHIRAN
DIISI 1: <37 MINGGU, 2: 37-40 MINGGU, 3: > 40 MINGGU
DIISI 1: SUAMI, 2: IBU, 3: KELUARGA LAINNYA
DIISI 1: MOTOR, 2: MOBIL
DIISI 1: RUMAH, 2: PMB, 3: RB, 4: PUSKESMAS, 5: RS
DIISI 1: DOKTER, 2: BIDAN, 3: LAIN-LAIN
DIISI 1: NORMAL, 2:TINDAKAN VACUM, 3:TINDAKAN SC
DIISI 1: YA BILA INDUKSI, 2: TIDAK
DIISI 1: SEHAT, 2: SAKIT, 3: MENINGGAL
DIISI 1: TIDAK ADA KOMPIKASAI, 2 : ADA KOMPLIKASI
DIISI 1: YA, 2: TIDAK
CUKUP JELAS,
DIISI 1:Pre DIISI TANGGAL RUJUKAN
Eklampsia-Eklampsia, 2:Perdarahan, 3:KPD, 4:Infeksi, 5: Penyakit yang menyertai : Jantung, Asma, Diabetes Mellitus, Thyroid, E
DIISI 1: RS UMUM, 2: RS SWASTA

DIISI 1: PEMASANGAN INFUS, 2: PEMBERIAN OBAT, 3: LAIN-LAIN
Diabetes Mellitus, Thyroid, Epilepsi, 6: Lain-lain
PENTING :BACA PETUNUK PENGISIAN DI KOLOM PALING KANAN
2 3 4 5 6
No NAMA MAHASISWA Nama Ibu hamil APGAR

ANAK KE BBL PB LK SCORE
1 ANNA AYZA HUMAIRA

2 LAYLA SYAKHILA
4 YUNIDA NABILA HIDAYAH
5 DITA OKTAVIANI
7 ANNISA LORENFI GUCIANO Lestari Handayani

9 LAMISARI
11 ILMI OKTAVIANI
12 DEVI ADELIA WAHYUNINGSIH 2 2 2 1 1
melahirkan)
16 VENNY WIDYASTUTI
18 GALUH ANGGRAINI
20 LAILATUL HASANAH
24 NIA APRILIA
26 ALASYA AGHNIA ZAHRAH
27 NUR FITRI ASTUTI
32 IRA CAHYANINGSIH
33 GINA NURSYAMSIAH
34 AMALIA CAHYARINI
35 LARASATI SETYA HAPSARI
37 MIFTAQUL QOIRIA
41 LISA MUTIA SARI
42 EKA LESTARI
43 FENI ANDRIANI
45 EVA SULISNAWATI Asriani 1 2 1 1 1
46 DESTI AYUNINGSIH
48 SITI HANDAYANI
50 WAHYU NUR INDAH KUSTIANI Sri Suryani 1 2 2 1 1
53 DEFIANA SUSANTI
56 ELZA LORENZA
57 IDA LAILA LUTFIA
58 DIAN ANDRIANI
60 SITI NURHALIZAH
61 RISKY MELAWATI
62 MELAWATI PUTRI
63 LUSIE GERARDANNA
65 NURSANI
66 GIWANG GAYATRI
67 JUNARI
68 EVITASARI
74 IGA SAFIRA
76 NURUL HIKMAH
78 INDAH SEPTIYANTI
79 EGA ISLAMIATI
80 FITRIANA
81 RAUDHATUL HIKMAH
86 EGA MELISA
87 APRIALIS ANISA
91 ARI KURNIATI
92 SOFIA MALIKA
93 NUR ZIAN
96 MELA NUR AZIZAH
98 LENY MARLINA
100 MUKHAROMAH
101 EVA RAHAYU
103 YUNI NERAWATI
105 SITI UMROH
106 RENI
107 SUGIHARTINI
110 FIDAYANTI
112 SYIFA FADILLA
114 KHOLIFATUN NISA
115 EMA EGAWATI
116 HANI ROSIDAH
120 DWI OKTAFIANA
122 ROSMALA DEWI
123 LULU NAILUFAR
124 PUTRI WULANDARI
129 LULA ANDINI
132 DIAN NURIANA
136 VENNI FICAULY
137 NOVIANA SAPUTRI
138 AISYAH
145 RITA FITRIANA
148 INDAH JEFRIANTI
149 IVO NILAM CAHYA
151 NOVIA MARTIN
152 JULI FITRI
153 NIKEN SAFITRI
157 LINI KARLINA
161 ANITA SARI
162 LORE VALIANTI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SEGERA MENANGI TIDAK SELURUH ANGGOTA SELURUH KELIANA

JENIS MENANGI S TUBUH GERAK TUBUH
SUHU MENANGI KEMERAH KEBIRUA N MENINGGAL
KELAMIN BEBERAP KEBIRUA
S S BAWAAN
A SAAT AN N N
2 2 1 1
2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 1 2 1 2 2 2 2
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
SALEP HASIL RIW TANGGAL ALASAN TEMPAT

IMD VIT-K HB-0 SHK
MATA SHK RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN
1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 0 0 2 0 0 0
1 1 1 2 1 2 2
26 UPLOAD ODK PETUNJUK PENGISIAN
TINDAKA FORM ASUHAN BUMIL FORM
N NIFAS NEONATUS PEMANTAUAN
Tanggal Tanggal
(Diisi angka 1: NEONATUS (Diisi
SEMENTA SUDAH, angka 2: Upload angka 1: SUDAH, Upload
RA BELUM) angka 2: BELUM) CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU BAYI, URU
DIISI 1: PERTAMA, 2: KEDUA, 3: KETIGA, 4: KEE
DIISI 1: < 2500 GR, 2: 2500-4000 GR, 3: >4000
DIISI 1: < 48 CM , 2: >= 48 CM
DIISI 1: < 35 CM , 2: 35-38 CM , 3:> 38 CM
DIISI 1: 7-10 (ASFIKSIA RINGAN/NORMAL), 2: 4
DIISI 1 : < 36,5 C (HIPOTERMI) , 2: >= 36,5 C (N
DIISI 1: LAKI-LAKI, 2: PEREMPUAN
2 2 DIISI 1: YA, 2: TIDAK
DIISI 1: NEGATIF, 2: POSITIF
0 2 0 2 2
2 2
OMOR URUT IBU BAYI, URUTANNYA SESUAI PADA REKAP IDENTITAS
KEDUA, 3: KETIGA, 4: KEEMPAT, 5:KELIMA DST
: 2500-4000 GR, 3: >4000 GR
35-38 CM , 3:> 38 CM
IA RINGAN/NORMAL), 2: 4-6 (ASFIKSIA SEDANG), 3: 0-3 (ASFIKSIA BERAT)
POTERMI) , 2: >= 36,5 C (NORMAL)
PEREMPUAN
DETEKSI DINI TAND
Keluar
No NAMA MAHASISWA Nama Ibu hamil Perdaraha cairan
Pusing/sak
it kepala
n Lewat berbau
yang
Jalan Lahir dari jalan
hebat
lahir
1 ANNA AYZA HUMAIRA
2 LAYLA SYAKHILA
4 YUNIDA NABILA HIDAYAH
5 DITA OKTAVIANI
7 ANNISA LORENFI GUCIANO Lestari Handayani 2 2 2
9 LAMISARI
11 ILMI OKTAVIANI
12 DEVI ADELIA WAHYUNINGSIH 2 2 2
melahirkan)
15 RAMADHANI EGANTARI Hesti Rachmawati 2 2 2
16 VENNY WIDYASTUTI
18 GALUH ANGGRAINI
20 LAILATUL HASANAH
24 NIA APRILIA
26 ALASYA AGHNIA ZAHRAH Fety Handayani
27 NUR FITRI ASTUTI

32 IRA CAHYANINGSIH
33 GINA NURSYAMSIAH
34 AMALIA CAHYARINI
35 LARASATI SETYA HAPSARI Fajar Septisns

37 MIFTAQUL QOIRIA
41 LISA MUTIA SARI
42 EKA LESTARI
43 FENI ANDRIANI
45 EVA SULISNAWATI Asriani 2 2 2
46 DESTI AYUNINGSIH
48 SITI HANDAYANI
50 WAHYU NUR INDAH KUSTIANI Sri Suryani 2 2 2
53 DEFIANA SUSANTI
56 ELZA LORENZA
57 IDA LAILA LUTFIA
58 DIAN ANDRIANI
60 SITI NURHALIZAH
61 RISKY MELAWATI
62 MELAWATI PUTRI
63 LUSIE GERARDANNA
65 NURSANI
66 GIWANG GAYATRI
67 JUNARI
68 EVITASARI
74 IGA SAFIRA
76 NURUL HIKMAH
78 INDAH SEPTIYANTI
79 EGA ISLAMIATI
80 FITRIANA
81 RAUDHATUL HIKMAH
86 EGA MELISA
87 APRIALIS ANISA
91 ARI KURNIATI
92 SOFIA MALIKA
93 NUR ZIAN
96 MELA NUR AZIZAH
98 LENY MARLINA
100 MUKHAROMAH
101 EVA RAHAYU
103 YUNI NERAWATI
105 SITI UMROH
106 RENI
107 SUGIHARTINI
110 FIDAYANTI
112 SYIFA FADILLA
114 KHOLIFATUN NISA
115 EMA EGAWATI
116 HANI ROSIDAH
120 DWI OKTAFIANA
122 ROSMALA DEWI
123 LULU NAILUFAR
124 PUTRI WULANDARI
129 LULA ANDINI
132 DIAN NURIANA
136 VENNI FICAULY
137 NOVIANA SAPUTRI
138 AISYAH
145 RITA FITRIANA
148 INDAH JEFRIANTI
149 IVO NILAM CAHYA
151 NOVIA MARTIN
152 JULI FITRI
153 NIKEN SAFITRI
157 LINI KARLINA
161 ANITA SARI
162 LORE VALIANTI
DETEKSI DINI TANDA BAHAYA (Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK)
terlihat
Rasa sakit,
Bengkak sedih,
Payudara merah,
pada kaki Demam murung Rasa sakit Nyeri
Kejang- bengkak lunak, dan
sampai lebih dari dan saat perut
kejang disertai pembengk
tangan 2 hari menangis berkemih hebat
rasa sakit akan pada
dan wajah tanpa
kaki
sebab
2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
KUNJUNGAN NIFAS (Diisi angka 1: YA,
Penggunaan KB (Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK) angka 2: TIDAK)
luka SC
keluar
IUD IUD
nanah dan postplasenta Pil Suntik Implant Kondom pascasalin KF 1 KF 2 KF 3
kemerahan
(jika ada)
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 1
AS (Diisi angka 1: YA, UPLOAD ODK
2: TIDAK)
FORM ASUHAN BUMIL FORM

NIFAS NEONATUS PEMANTAUAN NIFAS Tanggal
KF 4 (Diisi angka 1: Tanggal Upload (Diisi angka 1: SUDAH, Upload
SUDAH, angka 2: angka 2: BELUM)
BELUM)
2 2 2
2 2
1 2 2
2
1 2 2 2 2
2 2

Salin-Form Monev Pendampingan Anis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salin-Form Monev Pendampingan Anis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JIKA ADA PERGANTIAN IBU HAMIL SILAKAN DITULISKAN KEDUANYA DENGAN INSERT

No NAMA MAHASISWA Nama Ibu hamil Alamat

1 ANNA AYZA HUMAIRA

22 bulan 15/12/2018 22/09/2019 32 minggu 2 2 2 2

2tahun 11/30/2019 26minggu 2 2 2 2

7 th 25/10/2018 2/8/2019 39+4 mingg 2 2 2 2

0 24/01/2019 1/11/2019 29+4 mingg 2 ISK 2 2

8tahun 3-12-2018 10-09-2019 36+5 2 2

0 02-01-2019 09-10-2019 30+2 0 0 2 2

4 tahun 6/12/2019 13/09/2019 35 mg 2 2 2 2

Ibu kurus / Lambat

Riw.peny.p terlalu R.Persal Riw.kur bln Riw.lebih BIDAN

1 ANNA AYZA HUMAIRA

TANGGAL WAKTU UMUR PENDAMPING TRANSPORTASI TEMPAT PENOLONG

13/8/2019 19.50 WIB 2 1 2 2 2

JENIS TINDAKAN KOMPLIKASI RIW TANGGAL ALASAN TEMPAT

DIISI 1: RS UMUM, 2: RS SWASTA

No NAMA MAHASISWA Nama Ibu hamil APGAR

1 ANNA AYZA HUMAIRA

8 ANNISA RAYAHTINI ALBI

SEGERA MENANGI TIDAK SELURUH ANGGOTA SELURUH KELIANA

SALEP HASIL RIW TANGGAL ALASAN TEMPAT

27 NUR FITRI ASTUTI

36 ANNISA KUSUMA PERDANA

FORM ASUHAN BUMIL FORM

Anda mungkin juga menyukai