LAMPIRAN 1.

FORMAT LAPORAN PEND AHULUAN (LP)

HALAMAN JUDUL
BAB I KONSEP DASAR MEDIK
A. Anatomi fisiologi (sesuai dengan organ yang mengalami gangguan , anatomi disertai
gambar)
B. Definisi Penyakit
C. Etiologi/faktor predisposisi
D. Tanda gejala
E. Komplikasi
F. Patofisiologi
G. Pathway
H. Pemeriksaan diagnostik
I. Penatalaksanaan

BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
B. Diagnosis Keperawatan
C. Rencana Keperawatan: tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan keperawatan, rasional

DAFTAR PUSTAKA

Catatan:
Laporan Pendahuluan (LP) & ASKEP ditulis tangan
LAMPIRAN : 5 FORMAT SAP / PREPLANING
JUDUL

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Tujuan :
Tempat :
Waktu :
Sasaran :
Metode :
Media :

Pembagian tugas kelompok :

Pemandu : …………………………………..
Notulis : …………………………………..
Fasilitator : …………………………………..

PENDAHULUAN:

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah mendapatkan terapi bermain selama ……… menit, anak diharapkan bisa merasa tenang
selama perawatan dirumah sakit dan tidak takut lagi terhadap perawat sehingga anak bisa merasa
nyaman selama dirawat dirumah sakit.

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mendapatkan terapi bermain satu (1) kali diharapkan anak mampu :
1. Bisa merasa tenang selama dirawat.
2. Anak bisa merasa senang dan tidak takut lagi dengan dokter dan perawat
3. Mau melaksanakan anjuran dokter dan perawat
Rencana Pelaksanaan :
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan 10 menit Ruangan,alat,anak dan
a. Menyiapkan ruangan. keluarga siap
b. Menyiapkan alat-alat.
c. Menyiapkan anak dan keluarga
2 Proses :
a. Membuka proses terapi bermain 2 menit Menjawab salam,
dengan mengucap kan salam, Memperkenalkan diri,
memperkenalkan diri.
b. Menjelaskan pada anak dan 5 menit Memperhatikan
keluarga tentang tujuan dan
manfaat bermain, menjelaskan
cara permainan.
c. Mengajak anak bermain . 10 menit Bermain bersama dengan
d. Mengevaluasi respon anak dan 3 menit antusias dan
keluarga. mengungkapkan
perasaannya
3 Penutup (1 menit). 5 menit Memperhatikan dan
Menyimpulkan, mengucapkan menawab salam
salam
EVALUASI
DAFTAR PUSTAKA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama mahasiswa :
Tempat praktek/ujian :
Tanggal praktek/ujian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ayah :
Agama :
Alamat :
Suku/bangsa :

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
2. Natal
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
3. Postnatal
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
4. Penyakit waktu kepembimbing klinikl
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
5. Pernah di rawat di RS
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
6. Obat-obatan yang digunakan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
7. Alergi
……………………………………………………………………………………………………….…………
………………
8. Kecelakaan
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
.9. Imunisasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
V. RIWAYAT KELUARGA (disertai genogram)
 …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….............................................
.......................................................
Genogram

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Pengasuh utama
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Pembawaan secara umum
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................
3. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON

NB : Lakukan pengkajian sebelum dan saat sakit
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2 Nutrisi – pola metabolic
( ABCD )
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. Defekasi
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Pola eliminasi urin
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Aktifitas-pola aktifitas
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
5. Pola istirahat-tidur
Lama/hari ………………………………………………………………………………………………
Perubahan pola …………………………………………………………………………………………
Posisi tidur ……………………………………………………………………………………………..
Gerakan tubuh …………………………………………………………………………………………
6. Pola kognisi-persepsi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
7. Persepsi diri-Pola konsep diri
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
8. Pola peran-hubungan
a. Struktur keluarga
b. Masalah utama stressor keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
d. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
e. Ketergantungan
 …………………………………………………………………………………………………………………
…………………
f. Pola bermain
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
g. Tempers tantrums
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
9. Sexualitas
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
10. Koping-pola toleransi stress
a. Pemyebab stress anak
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………

b. Support sistem
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
11. Nilai-Pola keyakinan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Orang tua
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : …………………………………………………………………………………………
Postur tubuh : …………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital
Pernafasan : ……………Nadi :..........…........
Suhu : ……………TekDarah: ………………
3. TB/BB : IMT …………………………………………………………………
4. Lingkar kepala : ……………………
Lingkar dada : ………………………
LILA :
5. Mata
………………………………………………………………………………………………………….………
………………
6. hidung
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
7. Mulut
…………………………………………………………………………………………………………………
………
8. Telinga
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
9. Tengkuk
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
10. Dada
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
11. Jantung
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
12. Paru-paru
 …………………………………………………………………………………………………………………
…………………
13. Perut
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
14. Punggung
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
15. Genitalia
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
16. Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
17. Kulit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dalam bergaul
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
2. Motorik halus
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………

3. Kognitif dan bahasa

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
4. Motorik kasar
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………

TERAPI/PROGRAM MEDIS

TGL/JAM NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

HASIL LABORATORIUM

Hari/Tgl Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Kesimpulan hasil

lab
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil

ANALISA DATA KEPERAWATAN

TANGGAL/J DATA MASALAH ETIOLOGI

AM

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas (perumusan diagnosa)

1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
dst

INTERVENSI KEPERAWATAN

N TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD/

O JAM KEPERAWATA KRITERIA HASIL NAMA
N TERANG

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/ NO DP IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON KLIEN TTD/
JAM DAN TINDAKAN NAMA
TERANG
 EVALUASI PERKEMBANGAN
NO TGL/J NO DP SOAP TTD/ NAMA
AM TERANG

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PERIODE INTRANATAL

Nama mahasiswa : Tempat praktik :

Nomor mahasiswa : Tanggal praktik :
Tanggal pengkajian :

A. DATA UMUM
Inisial klien : Nama suami :
Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Agama :
Suku bangsa : Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan ………… cm/ …… kg
2. Berat badan sebelum hamil …………. Kg
3. Masalah kesehatan khusus …………………………………………..
4. Obat-obatan ………………………………………………………….
5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) ………………………
6. Diet khusus ……………………………………………………………
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar, lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………….
8. Frekuensi BAB ………………. Kali/hari, masalah ……………………………….
9. Frekuensi BAK ………………. Kali/hari, masalah ……………………………….
10. Kebiasaan waktu tidur ……………………………………………………………
C. DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status obstetrikus : G ……. P …… A …… usia kehamilan : ……
3. HPMT ……………… HPL …………
4. Jumlah anak di rumah ……………
No Jenis kelamin Cara Tempat BB lahir Komplikasi selama Keadaan saat Umur
lahir persalinan dan proses persalinan ini
penolong
 5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini …………………………………
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I ……………………………………………………………..
b. Trimester II ……………………………………………………………..
c. Trimester III …………………………………………………………….
8. Masalah kehamilan sekarang ………………………………………………
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat
kontrasepsi ini …………………………………………….
Rencana KB setelah kehamilan ini ………………………………………….
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI …………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (lingkari tanda di depan
option) :
 Relaksasi pernapasan
 Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
 Senam nifas
 Metode KB
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : suami/teman/orang tua atau yang lain
……………………………………………………………………..
13. Masalah persalinan yang lalu …………………………………………………….

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) : tgl/jam …………………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : ……….. x/mnt
4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan berat badan selama kehamilan : ………. Kg
b. Tanda vital : TD : …… mmHg; Nadi : …… x/mnt; suhu : … °C; P : …x/mnt Nyeri
(PQRST)
c. Kepala/leher
d. Dada (jantung dan paru-paru)
e. Payudara
f. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
g. Kontraksi : DJJ :
h. Ekstremitas (edema/tidak)
i. Reflex
5. Pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan Oleh hasil

6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah tgl/jam ………….. warna ……….

7. Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAA
TGL HASIL NORMA INTERPRETASI KETERANGAN
N
L
 8. Therapy yang diberikan
TGL/JAM NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : ………………..
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : ………………..
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : …………..
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ……………………

F. LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I
Tgl jam Hasil observasi Nama dan tanda tangan

Analisa data
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB

Diagnose keperawatan :
1.
2.

Asuhan keperawatan
Diagnose
tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan

2. Kala II
Tgl jam Hasil observasi Nama dan tanda tangan
 Analisa data

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan

Diagnose
Tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan

Keadaan umum bayi baru lahir

 Berat badan : …………..
 Panjang badan : ………..
 Lingkar kepala : ………..
 Lingkar dada : ………….
 Lingkar perut : …………
 Lingkar lengan atas : …..

APGAR SCORE
Karakteristik
no Tgl/jam 0 1 2
yang dinilai

Denyut jantung

Pernapasan

Reflex

Tonus otot

Warna kulit

Total menit 1 :
menit 5 :
kesimpulan : ………………………………………………..

3. Kala III
 Tgl jam Hasil observasi Nama dan tanda tangan

Analisa data

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan

Diagnose
Tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan

4. Kala IV
Tgl jam Hasil observasi Nama dan tanda tangan

Analisa data

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Diagnose keperawatan :
1.
2.
Asuhan keperawatan
 Diagnose
Tgl jam tujuan intervensi implementasi evaluasi
keperawatan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POST PARTUM

Nama mahasiswa : ……………………

Tempat praktik : ……………………
Tanggal praktik : ……………………

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama klien : nama suami :
Umur klien :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnose medic :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
Tgl. Pengkajian :

2. Keluhan utama saat ini

3. Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai
harus mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)

4. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini

a. Lamanya persalinan
b. Proses persalinan
c. Posisi fetus
d. Tipe kelahiran
e. Penggunaan analgetik dan anestesi
f. Masalah selama persalinan
g. Komplikasi selama persalinan

5. Data bayi saat ini

(lihat format pengkajian bayi baru lahir)

6. Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini?penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)

7. Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular?dapat pula
dilengkapi dengan genogram)

8. Riwayat ginekologi

9. Riwayat obstetrik
No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan saat umur
kelamin lahir persalinan dan lahir selama proses ini
penolong persalinan

10. Review of system pemeriksaan fisik

Penampilan umum :
BB :
TB :
TTV :

Review of system Pemeriksaan fisik

Komponen

Kulit, kuku, rambut

Kepala dan leher

Telinga
Mulut, tenggorokan, hidung

Thoraks dan paru-paru

Payudara
Jantung
Abdomen
Genitalia
Anus dan rectum
Musculoskeletal

11. Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan

Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktivitas-latihan
Pola istitahat-tidur
 Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan-peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola kepercayaan-nilai-nilai

12. Profil keluarga

a. Pendukung keluarga :
b. Jumlah anak :
c. Tipe rumah dan komunitas :
d. Pekerjaan :
e. Tingkat pendidikan :
f. Tingkat sosial ekonomi :

13. Riwayat dan rencana keluarga berencana

14. Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

NILAI
TGL PEMERIKSAAN HASIL INTERPRETASI KETERANGAN
NORMAL

15. Terapi medis yang diberikan

TGL NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

B. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA DAN
RENCANA INTERVENS
TGL DK RASIONAL TANDA
TUJUAN I
TANGAN
rencana tujuan harus SMART dan juga memuat criteria hasil
*jika dalam intervensi ada rencana untuk pendidikan kesehatan, maka Satuan Acara Penyuluhan harus
sudah dibuat dan dilampirkan dalam askep ini, dan intervensi harus memuat O (observasi), N
(nursing), E (edukasi), C (kolaborasi).
Rencana pendidikan kesehatan
No Area Rencana tindakan

1. Aktivitas

2. Istirahat

3. Latihan

4. Hygiene

5. Koitus

6. Kontrasepsi

7. Follow-up

8. Lain-lain

E. IMPLEMENTASI
TGL IMPLEMENTASI RESPONS NAMA DAN TANDA
TANGAN

*untuk lembar implementasi (catatan perkembangan), dibuat setiap diagnose keperawatan 1 (satu)
lembar catatan perkembangan

F. EVALUASI
NAMA DAN TANDA
TGL DK EVALUASI
TANGAN
 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI (GYNEKOLOGI)

Nama mahasiswa :
Tempat praktik :
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
 Identitas diri klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Sumber informasi :
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll.)

 Status kesehatan saat ini

 Alasan kunjungan/keluhan utama : ……………………………………..
 Faktor pencetus : …………………………………………………………
 Lamanya keluhan : ……………………………………………………….
 Timbulnya keluhan : bertahap/mendadak
 Faktor yang memperberat : ………………………………………………
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : …………………………..
Sendiri : ……………………………………………………………………
Oleh orang lain : …………………………………………………………..
 Diagnose medik :
…………………….. tanggal …………
…………………….. tanggal...……….
 Riwayat keluarga
Genogram 3 generasi ke atas
 Riwayat kesehatan yang lalu
 Penyakit yang pernah dialami
o Kanak-kanak :
o Kecelakaan:
o Pernah dirawat :
o Operasi :
 Alergi ……………………………..
Tipe ……………………. Reaksi ………. Tindakan ……………
 Imunisasi …………………………….
Tipe ……………………. Reaksi ……….. tindakan …………….
 Kebiasaan merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain : ……………………………..
 Obat-obatan : ……………………………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………………………….
 Pemeriksaan fisik dan keluhan fisik yang dialami
 Keadaan umum
o Kesadaran
o Vital sign
 Kepala
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/ …………………….
 Mata
o Ukuran pupil …………isokor …..
o Reaksi terhadap cahaya …………………………………
o Akomodasi ………………………………………………
o Bentuk ……………………………………………………
o Konjungtiva ……………………………………………..
o Fungsi penglihatan : baik/kabur/tidak jelas …………….
o Diplopia/dua bentuk/melihat dobel ……………………..
o Tanda-tanda radang ……………………………………..
o Pemeriksaan mata terakhir ………………………………
o Operasi …………………………………………………..
o Kacamata …………………………………………………
o Lensa kontak

 Hidung
o Reaksi alergi ……………………………………………
o Cara mengatasinya …………………………………….
o Pernah mengalami flu ………………………………….
o Bagaimana frekuensinya dalam setahun ………………
o Sinus ……………….. perdarahan …………………….
 Mulut dan tenggorok
o Gigi geligi ……………………………………………….
o Kesulitan/gangguan bicara ……………………………..
o Kesulitan menelan ………………………………………
o Pemeriksaan gigi terakhir ………………………………
 Pernapasan
o Suara paru ………………………………………………
o Pola napas ………………………………………………
o Batuk ……………………………………………………
o Sputum ………………………………………………….
o Nyeri …………………………………………………
o Kemampuan melakukan aktivitas (sesak napas/tidak)
o Batuk darah ………………………………………….
o Rontgen foto terakhir …………….. hasil …………..
 Sirkulasi
o Nadi perifer …………………………………………..
o Capillary refilling …………………………………….
o Distensi vena jugularis ………………………………
o Suara jantung …………………………………………
o Suara jantung tambahan ……………………………..
o Irama jantung (monitor) ……………………………..
o Nyeri ………………………………………………….
o Edema ………………………………………………...
o Palpitasi ………………………………………………
o Baal …………………………………………………..
o Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) …………..
o Clubbing ……………………………………………..
o Keadaan ekstremitas ………………………………..
o Syncope ………………………………………………
 Nutrisi (ABCD)
o Berat badan …………………… tinggi badan ………………..
o Status gizi ………………………………………………………
o Jenis diet ……………………………………………………….
 o Nafsu makan ……………………………………………………
o Rasa mual ………………………………………………………
o Muntah ………………………………………………………….
o Intake cairan ……………………………………………………
 Eliminasi
o BAB …………………………………………………………….
o Pola rutin ……………………………………………………….
o Penggunaan pencahar ………………………………………….
o Colostomy/ileostomi …………………………………………..
o Konstipasi/obstipasi …………………………………………...
o Diare …………………………………………………………….
o BAK …………………………………………………………….
o Pola rutin ……………………………………………………….
o Inkontinensia ……………………………………………………
o Infeksi ……………………………………………………………
o Hematuri ………………………………………………………...
o Kateter …………………………………………………………..
o Urine out put ……………………………………………………
 Reproduksi : kehamilan G …… P …. A …..
No Gangguan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masala Keadaa
ana kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan nifas dan h bayi n anak
k laktasi saat ini

Pemeriksaan payudara ……………… keluhan payudara ………………

Pemeriksaan genetalia ………………. Keluhan genetalia ……………….
Usia menarche ………………..
Siklus menstruasi …………………… karakteristik menstruasi …………
Menopause …………………….. keluhan yang muncul selama ini ……………….
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi ……………………….
Sejak kapan…………………………. Sudah dilakukan apa ……………………..
Pembedahan ginekologi ……………………… kapan …………………………….
Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya ……………………..
Pemeriksaan papsmear terakhir …………… hasil ………………………………..
Keputihan ……………….. penggunaan kateter …………………………………..
 Neurosis
o Tingkat kesadaran ………………….. GCS ………………….
o Disorientasi ……………………………………………………
o Tingkah laku …………………………………………………..
o Riwayat epilepsy/kejang/Parkinson ………………………….
o Reflex ………………………………………………………….
o Kekuatan menggenggam ……………………………………..
 Musculoskeletal
o Kekuatan otot ………………………………………………….
o Pergerakan ekstremitas ………………………………………..
o Nyeri …………………………………………………………...
o Kekakuan ………………………………………………………
o Pola latihan gerak ……………………………………………..
 Kulit
o Warna …………………………………………………………..
o Integritas ……………………………………………………….
o Turgor ………………………………………………………….
6. kesehatan lingkungan
 Kebersihan ………………………………………………………..
 Bahaya ……………………………………………………………
 Polusi ……………………………………………………………..
7. psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan : kacamata; alat bantu pendengaran
 Kesulitan yang dialami : sering pusing; menurunnya sensitifitas terhadap sakit; menurunnya
sensitifitas terhadap panas/dingin; membaca/menulis
b. Persepsi diri
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini ……………………………………..
 Harapan setelah menjalani perawatan ………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah sakit …………………………………….
c. Suasana hati : ………………………………………………………………..
Rentang perhatian : …………………………………………………………
d. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas; relevan; mampu mengekspresikan; mampu mengerti orang lain; bahasa utama
 Tempat tinggal : sendiri; bersama dengan orang lain, yaitu : ………………..
Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut :…………………………………………………
 Pembuatan keputusan dalam keluarga : …………………………………..
 Pola komunikasi : ………………………………………………………….
 Keuangan : memadai/kurang
Kesulitan dalam keluarga
 Hubungan dengan orang tua : ……………………………………………..
 Hubungan dengan sanak saudara : ………………………………………..
 Hubungan perkawinan : …………………………….

8. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
Fertilitas menstruasi
Libido kehamilan
Ereksi alat kontrasepsi
 Pemahaman terhadap fungsi seksual …………………………………………
 Masalah kebiasaan seksual yang dialami …………………………………….
9. Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan : sendiri/dibantu orang lain, sebutkan ……………….
 Yang disukai tetang diri sendiri …………………………………………………
 Yang ingin diubah dari kehidupan ………………………………………………
 Yang dilakukan jika stress :
Pemecahan masalah/makan/tidur/makan obat/cari pertolongan/lain-lain (marah, diam),
sebutkan …………………………………………………………………..
 Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman ……………………

10. Sistem nilai-kepercayaan

 Siapa atau apa sumber kekuatan : …………………………………………….
 Apakah Tuhan, Agama, kepercayaan penting bagi anda : ……………………
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan
…………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan
…………………..
11. tingkat perkembangan
Usia : ………………………. Karakteristik : ……………………
Data laboratorium
NILAI
TGL PEMERIKSAAN HASIL INTERPRETASI KETERANGAN
NORMAL

Terapi yang diberikan

TGL TERAPI DOSIS RUTE INDIKASI

Persepsi klien tentang penyakitnya ?

Kesan perawat terhadap klien?

Patofisiologi singkat :

B. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA DAN
TGL DK RENCANA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TANDA
TANGAN

*rencana tujuan harus SMART dan juga memuat criteria hasil

*jika dalam intervensi ada rencana untuk pendidikan kesehatan, maka Satuan Acara Penyuluhan harus
sudah dibuat dan dilampirkan dalam askep ini, dan intervensi harus memuat O (observasi), N
(nursing), E (edukasi), C (kolaborasi).

E. IMPLEMENTASI
TGL IMPLEMENTASI RESPONS NAMA DAN
TANDA
TANGAN
 *untuk lembar implementasi (catatan perkembangan), dibuat setiap diagnose keperawatan 1 (satu)
lembar catatan perkembangan
F. EVALUASI

NAMA DAN
TGL DK EVALUASI TANDA
TANGAN
 URAIAN KEGIATAN MAHASISWA

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

1. Kelompok dipandu untuk menempatkan diri dalam peran sebagai Ketua Tim dan Perawat
Pelaksana. Mahasiswa tidak melakukan peran sebagai Kepala Ruang, sehingga koordinasi
dilakukan langsung pada Kepala Ruang yang sebenarnya.
2. Kelompok mahasiswa akan diberikan 2 pasien yang dipilih dengan pertimbangan pembimbing
klinik untuk dikelola.
3. Setiap mahasiswa dalam setiap jaga wajib membuat rencana kegiatan harian sesuai dengan
perannya.
4. Masing – masing mahasiswa harus melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
perannya dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan metode penugasan tim
yaitu:
a. Melaksanakan operan jaga kepada mahasiswa tim jaga selanjutnya (dalam operan tersebut
terdapat kegiatan ronde keperawatan).
b. Melakukan pre dan post conference dalam tim.
c. Melaksanakan Asuhan Keperawatan tiap shift.
5. Belajar menghitung keperluan tenaga perawat (sesuai dengan jumlah klien di ruangan) dengan
pemantauan Kepala Ruang.
6. Mahasiswa menjalani responsi dengan pembimbing klinik.

TUGAS KETUA TIM & PERAWAT PELAKSANA

TUGAS KETUA TIM

1. Mengidentifikasi jumlah pasien berdasarkan derajat ketergantungan.

2. Menetapkan perawat yang akan merawat pasien.
3. Mengidentifikasi masalah utama setiap pasien yang berada di bawah tanggung jawabnya.
4. Membuat rencana keperawatan.
5. Mengarahkan dan membimbing anggota tim tentang pemberian askep berdasarkan renpra.
6. Memonitor pelaksana tentang penerapan SOP.
7. Melakukan supervisi dan evaluasi perawat pelaksana.
8. Memonitor dokumentasi yang dilakukan perawat pelaksana.
9. Mengevaluasi performa setiap perawat pelaksana secara terus-menerus.

TUGAS PERAWAT PELAKSANA

1. Mengikuti pre conference yang dilakukan oleh ketua tim setiap awal tugas.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Melakukan monitoring dan dokumentasi respon pasien.
4. Melakukan konsultasi tentang masalah klien kepada ketua tim.
5. Bersama Ketua Tim membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
6. Bersama Ketua Tim menerima keluhan pasien/keluarga dan berusaha untuk mengatasinya.
7. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
8. Mengikuti post conference yang diadakan oleh ketua tim pada setiap akhir tugas dan melaporkan
kondisi dan perkembangan semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya kepada ketua tim.
 PENGELOLAAN TENAGA KEPERAWATAN

Menurut Douglas (1992), klasifikasi derajat ketergantungan klien dibagi menjadi tiga kategori :
1. Perawatan minimal
Memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam. Dengan kriteria

 Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri

 Makan dan minum dilakukan sendiri
 Ambulasi dengan pengawasan
 Observasi TTV setiap pergantian shift
 Pengobatan minimal dengan status psikologi stabil
 Perawatan luka sederhana

2. Perawatan Parsial
Memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam. Dengan kriteria.
 Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu
 Observasi TTV setiap 4 jam
 Ambulasi dibantu
 Pengobatan dengan injeksi
 Klien dengan kateter urine, pemasukan dan pengeluaran dicatat
 Klien dengan infus, klien dengan pleura pungsi.

3. Perawatan Total
Memerlukan waktu 5-6 jam/24 jam dengan kriteria:
 Semua kebutuhan klien dibantu
 Perubahan posisi setiap 2 jam dengan bantuan
 Observasi TTV setiap 2 jam
 Makan dan minum melalui selang lambung
 Pengobatan intravena/perdrip
 Dilakukan suction
 Gelisah/disorientasi
 Perawatan luka kompleks

Berdasarkan kategori tersebut, didapatkan jumlah perawat yang dibutuhkan pada pagi, siang dan
malam hari sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien.

Jumlah Tenaga Perawat Yang Dibutuhkan Dalam Satu Ruang Rawat:

Klasifikasi pasien Dinas pagi Dinas sore Dinas malam

Perawatan minimal 0,17 x jumlah klien 0,14 x jumlah klien 0,07 x jumlah klien
Perawatan sebagian 0,27 x jumlah klien 0,15 x jumlah klien 0,10 x jumlah klien
Perawatan total 0,36 x jumlah klien 0,30 x jumlah klien 0,20 x jumlah klien
 FORMAT PENILAIAN OPERAN JAGA

Nama Mahasiswa :

Tanggal :

Ruang :

Skor
Bobot
No Aspek yang dinilai Bobot x Nilai
0 1 2
1 Kelompok mengikuti operan jaga dengan tertib 8
2 Ketua tim mengoperkan diagnosis keperawatan 6
3 Ketua tim mengoperkan rencana keperawatan 6
yang sudah tercapai
4 Ketua tim mengoperkan tindakan yang sudah 5
dilaksanakan
5 Ketua tim mengoperkan hasil asuhan 5
keperawatan
6 Ketua tim mengoperkan tindak lanjut 6
7 Ketua tim dinas berikutnya mengklarifikasi 6
8 Kelompok melakukan ronde keperawatan pada 8
klien kelolaan
Total Nilai 50

NILAI BATAS LULUS (NBL): 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..

Ket: 0=Kurang; 1=Cukup; 2=Baik

NAMA MAHASISWA: Pembimbing Klinik

1. ………………………………..
2. ……………………………….
3. ………………………………..
4. ……………………………… (……………………………)
5. ………………………………..
6. ……………………………….