Lampiran 1.

KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

PADA ANAK

Nama Klien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua :

Tanggal :

Petunjuk pengisian :

Silahkan membaca setiap pernyataan dan memberi tanda silang pada kolom angka
0,1,2,3 yang menunjukan berapa banyak pernyataan yang diterapkan untuk klien.

Skala peringkat sebagai berikut :

0 : tidak terjadi pada klien sama sekali atau tidak pernah

1 : terjadi pada klien beberapa waktu atau jarang

2 : terjadi pada klien cukup baik dalam waktunya atau sering

3: terjadi sangat sesuai pada klien atau selalu

Petunjuk pengisian beri tanda checlist (√) pada jawaban paling benar pada kolong
jawaban yang telah tersedia. Keterangan sebagai berikut :

TP : Tidak Pernah

JR: Jarang

SR: Sering

SL: Selalu
 Pertanyaan TP ( 0 ) JR ( 1 ) SR ( 2 ) SL ( 3 )
1. Saya merasa anak saya cemas (
selama melakukan perawatan di
ruang ini )
2. Saya merasa jantung anak saya
berdebar-debar ketika perawat
mendekatinya
3. Saya melihat anak saya enggan
untuk mejawab pertanyaan dari
perawat dan dokter ( kurang
koordinasi, kurang koperatif )
4. Saya melihat anak saya sangat
ketakutan ketika dokter akan
memeriksanya
5. Saya melihat anak saya gelisah
ketika melihat orang asing yang
mendapat perawatan di
sampingnya
6. Saya melihat anak saya
ketakutan ketika dia berada di
ruangan ini
7. Anak saya sering menangis dan
berteriak saat perawat
mendekatinya
8. Saya melihat wajah anak saya
pucat ketika perawat
mendekatinya
9. Saya melihat anak saya sedih
ketika saya akan pergi dan tidak
ada yang menemaninya
10. Saya melihat anak saya tidak
selera makan ketika berada di
runagan ini
11. Saya merasa tangan anak saya
dingin dan lembab saat dia di
ruangan ini
12. Saya melihat anak saya lemas
dan tidak berdaya selama
berada di ruangan ini
13. Saya merasa anak saya sulit
untuk berkonsentrasi selama
berada di ruangan ini
14. Saya melihat anak saya gugup
saat berbicara dengan orang
yang asing bagi dirinya
15. Saya melihat anak saya enggan
 dan takut untuk bersosialisai
atau berinteraksi dengan teman
sekamarnya
16. Saya melihat anak saya sering
terbagun pada malam hari
karena mimpi buruk
17. Saya melihat anak saya sering
terbangun dan sukar untuk tiduk
kembali
TOTAL SCORE

Keterangan :

Tidak cemas : < 12

Cemas ringan : 13 - 18

Cemas sedang : 19 - 24

Cemas berat : 25 – 37

Panik : 38 – 51