“ DISRITMIA ”
Dosen Pembimbing :
Imardiani, S.Kep,.Ns,.M.Kep
2019/2020
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT karena atas
Berkat Rahmat dan Ridho-Nya bisa menyelesaikan makalah Keperawatan Kritis
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
Penyusunan makalah ini tidak akan terlaksana dengan baik tanpa bantuan,
bimbingan serta saran dari dosen pembimbing mata kuliah dan semua pihak yang
telah membantu kelancaran dalam penyusunan makalah ini sebagai tugas
Keperawatan Kritis tahun akademik 2019/2020.
Penulis
i
DAFTAR ISI
A. Kesimpulan ......................................................................................... 26
B. Saran .................................................................................................... 26
Daftar Pustaka ............................................................................................. 27
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Disritmia adalah suatu kelainan ireguler dari denyut jantung yang
disebabkan oleh pembenukan implus yang abnormal dan kelainan konduksi
implus atau fibrilasi. Fibrilasi ventrikuler adalah sebagian depolarisasi
ventrikel yang tidak efektif cepat dan tidak teratur. Ini terjadi karna iskemik,
infark miokard, manipulasi kateter dan karna sengatan listrik.
Distritmia ventrikel merupakan permulaan dari fibrilasi ventrikel. Fibrilasi
ventrikel di tandai dengan perpanjangan interval Q-T dan HR 150 – 200
x/menit atau bahkan lebih. Fibrilasi ventrikel merupakan penyebab kematian
tiba-tiba bila resusitasi tidak dilakukan segera . stimulasi irama jantung
bermula dari nodus SA di dinding atrium kanan dekat muara vena kava
superior. Menyebar seluruh dinding atrium dan sampai ke nodus AV terletak
di dasar atrium kanan diatas katup trikuspidalis. stimulasi di teruskan melalui
berkas his dan melalui dua jarak menuju miokard ventrikel melalui serat
purkinje.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang dapt diambil rumusan masalah “bagaimana
konsep dan asuhan keperawatan pada pasien dengan aritmia”
C. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu agar mahasiswa mengerti dan
memahami konsep dan asuhan keperawtan pada pasien dengan aritmia.
1
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
A. Definisi
B. Etiologi
Etiologi aritmia jantung dalam garis besarnya dapat di sebabkan :
1. Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard
2. Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri
koroner ), misalnya iskemia miokard, infark miokard.
3. Karna obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, quinidin dan obat
anti – aritmia lainya.
4. Gangguan keseimbangan elektrolit ( hiperkalemia, hipokalemia)
5. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang
mempengaruhi kerja dan irama jantung
6. Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat.
7. Ganguan metabolik (asidosis, alkalosis)
8. Gangguan endoktrin ( hipertiroidisme, hipotirodisme )
9. Gangguan irama jantung karna kardiomiopati atau tumor jantung
2
10. Gangguan irama jantung karna penyakit degenerasi ( fibrosis sistem
kondoksi jantung)
C. Klasifikasi Disritmia
Gangguan irama jantung dapat di klasifikasikan secara elektrofisiologis.
Untuk analisis suatu aritmia di perlukan suatu sandapan panjang yang cukup
untuk membuat diagonis. Sandapan panjang ini harus di pilih yang
menggambarkan gelombang P dengan jelas terutama sadapan II atau VI
Rekaman EKG 24 jam atau lebih (rekaman holter) adalah sangat penting
untuk analitis disritmia. Rekaman EKG pada uji latih beban sering diperlukan
untuk diagnosis disritmia. Sebelum memahami gambaran disritmia, ada
baiknya untuk memahami gambaran EKG normal terlebih dahulu yaitu irama
sinus normal.
Yang dimaksud dengan irama sinus normal ialah suatu irama jantung yang
berasal dari pemacu simpul sinus dengan frekuensi 60-100x/menit. Irama
jantung yang bukan irama sinus normal disebut disritmia.
Pada umumnya disritmia di bagi menjadi dua golongan besar, yaitu :
1. Gangguan pembentukan implus
2. Gangguan penghantaran implus
3
e. Pemacu kelana atrial ( dennyut liar dari atria sampai atria scape)
3. Gangguan pembentukan implus di penghubung AV ( disritmia
penghubung)
a. Ekstrasistolik penghubung AV
b. Kakikardia penghubung AV
c. Denyut liar penghubung AV
4. Gangguan pembentukan implus di ventrikel (disritmia ventrikular )
a. Ekstrasistolik ventrikel
b. Takikardia ventrikular
c. Glepar ventrikular (ventrikular fluter)
a. Bloksino-atrial
b. Blok atrioventrikular
c. Blok intraventikular
Yang terutama perlu di perhatikan adalah blok arah – arus, yaitu blok yang terjadi
pada perjalanan, impluls dari simpul sinus hingga serabut purkinje. Disamping itu,
yang sering menyebabkan masalah klinis ialah blok di daerah sino atrial dan
terutama blok di daerah atrio ventrikuler, sedangakan blok intraventrikular
biasanya tidak menyebabkan gangguan irama jantung secara langsung.
Bradikardia Sinus
4
Takikardia Sinus
Karna curah jantung turun tekanan arteri dan perfusi perifer berkurang.
Disamping itu takikardia juga dapat mengurangi lama waktu diastolik, yaitu masa
dimana aliran koroner paling besar, dan dengan demikian mengurangi suplai
oksigen ke arteri koronaria.
Henti Sinus
5
Kontraksi Prematur dari Atrium
Irama: reguler, kecuali pada saat terjadi PAC. Gelombang P akan terjadi
lebih awal dalam siklus dan biasanya tidak akan mempunyai jeda
kompensasi yang lengkap (waktu antara kompleks yang mendahului dan
kompleks yang mengikuti lebih pendek dari waktu untuk dua interval RR).
Frekuensi: 60-100 x/menit.
Gelombang P biasanya mempunyai konfigurasi yang berbeda dengan
gelombang P yang, berasal dari nodus SA. Hal ini karena tempat lain pada
atrium telah menjadi iritabel (peningkatan otomatisasi) dan melepaskan
impuls sebelum nodus SA melepaskan impuls secara normal. Intervensi
PR dapat berbeda dengan interval PR impuls yang berasal dari nodus SA.
Kompleks QRS: bisa normal (0,06-0,12), menyimpang; atau tidak ada.
Bila ventrikel sudah menyelesaikan fase repolarisasi, mereka dapat
merespons stimulus atrium dari awal.
Hantara: biasanya normal
Takikardia Atrial
6
akibat penurunan pengisian atrei koroner. Curah jantung akan menurun dan dapat
terjadi gagal jantung.
Irama ini terjadi bila ada titik fokus di atrium yang menangkap irama jantung
dan membuat impuls antara 250-400 x/menit. Karakteristik pentig pada disritma
ini adalah terjadinya penyekat terapi terhadap nous AV, yang mencegah
penghantaran beberapa impuls. Penghantaran impuls melalui antung sebenarnya
masih normal, sehingga kompleks QRS tak terpengaruh. Inilah tND penting dari
disritma tipe ini, karena hantaran 1:1 impuls atrium yang dilepaskan 25-0400
x/menit akan mengakibatkan fibrilasi.
Fibrilasi Atrial
7
Gelombang O : tidak terdapat gelombang P yang jelas , tampak
undulasi yang reguler, irreguler dinamakan gelombang fibrinasi atau
gelombang F , interval PR tidak dapat diukur.
Kompleks QRS : biasanya normal .
Hantaran : biasanya normal melalui ventrikel, ditandai dengan respon
ventrikel ireguler, nodus AV tidak berespon terhadap frekuensi atrium
yang cepat maka implus yang dihantarkan menyebabkan ventrikel
berespon irreguler.
Irama : irreguler dan biasanya cepat, kecuali bila terkontrol.
Iregularitas irama di akibatkan oleh perbedaan hantaran pada nodus
AV.
Pada klien dengan infark miokardium akut, PVC bisa terjadi prekursor serius
terjadinya takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel jika
8
Kontraksi prematur dari ventrikel mempunyai karakteristik sebagai berikut :
Bigemini Ventrikel
9
Takikardia Ventrikular
Frekuensi : 150-200x/menit
Gelombang P : biasanya tenggelam dalam kompleks QRS, bila terlihat,
tidak selalu mempunyai pola yang sesuai dengan QRS. Kontraksi ventrikel
tidak berhubungan dengan kontraksi atrium
Komples QRS : mempunyai konfigurasi yang sama dengan konfigurasi
PVC lebar dan aneh, dengan gelombang T terbalik. Denyut ventrikel dapat
bergabung dengan QRS normal, menghasilkan denyut gabungan
Hantaran : berasal dari ventrikel, dengan kemungkinan hantaran retrograde
kejaringan penyambung dan atrium
Irama : biasanya reguler tetapi dapat juga terjadi takikardia ventrikel
ireguler
Takikardia Supraventrikular
1. Irama : teratur
2. Frekuensi denyut : 150-250x/menit
3. Gelombang P : tidak ada atau kecil
4. Interval PR : tidak dapat dihitung atau memendek
5. Gelombang QRS : normal (0,06-0,12)
10
Torsades de Pointes
Torsades de Pointes atau pemilihan ujung merupakan tipe spesifik dari takikardia
ventrikular. Istilah ini merujuk pada polaritas komplek QRS yang berubah dari
positif ke negatif dan sebaliknya.
Morfilogi QRS ditandai dengan kompleks QRS yang besar, aneh dan
banyak bentuk (multiformed) dari berbagai amplitudo dan arah. Sering kali
bervariasi dari denyut ke denyut dan menyusun ulang torsio di sekitar garis
isoelektrik (Hudak dan Gallo, 1996)
Asistol Ventrikular
Pada asistol ventrikular tidak akan terjadi kompleks QRS. Tidak ada denyut
jantung, denyut nadi dan pernapasan. Tanda penatalaksanaan segera asistol
ventrikular akan berakibat fatal.
11
4. Hantaran : kemungkinan, hanya melalui atrium
5. Irama : tidak ada
Blok AV adalah blok yang paling penting karena menyebabkan gangguan pada
korrdinasu antara atrial dan ventrikular sehingga sangat mengganggu fungsi
jantung. Blok AV merupakan blok yang paling sering terjadi.
Pada jenis blok AV derajat dua ini konduksi AV diperlambat secara progresif
pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke ventrikel diblok secara
komplit. Siklus kemudian berulang dengan sendirinya.
12
Blok AV derajat dua Mobitz tipe I (Wenckebach) mempunyai karakteristik
sebagai berikut.
Blok AV Total
Blok AV derajat tiga (penyakit jantung total) juga berhubungan dengan penyakit
jantung organic, intoksikasi digitalis, dan infark miokardium. Frekuensi jantung
berkurang drastic, mengakibatkan penurunan perfusi ke organ vital seperti otak,
jantung, ginjal, paru, dan kulit. Pada blok AV total, atrial dan ventrikel berdenyut
sendiri-sendiri, yang disebut disosiasi AV komplit.
Asal: impuls berasal dari nodus SA, tetapi tidak dihantarkan ke serabut
Purkinje. Mereka disekat secara lengkap. Maka setiap irama yang lolos
dari daerah penyambung atau ventrikel akan mengambil alih pacu jantung.
13
Frekuensi: frekuensi atrium 60-100x/menit, frekuensi ventrikel 40-
60x/menit bila irama yang lolos berasal dari daerah penyambung; 20-
40x/menit bila irama yang lolos berasal dari ventrikel.
Gelombang P: tak ada hubungannya dengan letak gelombang-gelombang
QRS.
SA terlihat regular sepanjang irama, namun tidak ada hubungannya
dengan kompleks QRS.
Blok cabang berkas (block bundle branch-BBB) terjadi bila terdapat blok
patologis atau fungsional pada wish satu cabang-cabang utama dari system
konduksi intraventrikel.
Ventrikel kanan dan kiri kemudian terdepolarisasi secara berurutan dalam pola
normal yang simultan. Aktivitas abnormal menghasilkan kompleks QRS yang
lebar.
Blok cabang berkas kanan (right bundle branch block-RBBB) dan blok cabang
berkas kiri (left bundle branch block-LBBB) didiagnosis pada 12 lead EKG tetapi
juga dapat diidentifikasi pada pemantauan ditempat tidur dengan menggunakan
gambaran V1. Untuk mengidentifikasi adanya BBB, durasi QRS harus
diperpanjang sampai 0,12 detik atau lebih besar. Gelombang T berubah akibat
sekunder dari ketidak normalan pada depolarisasi dan ini terjadi berlawanan
dengan arah kompleks QRS.
14
D. Manifestasi Klinis
1. Perubahan TD (hipertensi atau hipotensi); nadi mungkin tidak teratur,
defisit nadi, bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut
menurun; kulit pucat sianosis, berkeringat; edema; haluaran urine
menurun bila curah jantng menurun berat
2. Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala, disoreantasi, bingung, letargi,
perubahan pupil
3. Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat
antiangina, gelisah
4. Napas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernapasan;
bunyi napas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada
menunjukkan komplikasi pernapasan seperti pada gagal jantung kiri
(edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemeoptisi
5. Demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema
(trombosis siperfisial) kehilanagn tonus otot/kekuatan.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG: menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi.
Menyatakan tipe/sumber distritmia dan efek ketidakseimbanagn
elektrolit dan obat jantung
2. Monitor holter; gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk
menentukan dimaan disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila
pasien aktif (dirumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk
mengevaluasi fungsi pacu jantung/ efek obat antidisritmia
3. Foto dada; dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung
sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katub
4. Skan pencitraan miokardia: dapat menunjukkan iskemik/kerusakan
miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau menganggu
gerakan dinding daan kemampuan pompa
5. Tes stress latihan: dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan
yang menyebabkan distritmia
15
6. Elektrolit: peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan
magnesium dapat menyebabkan disritmia
7. Pemeriksaan obat: dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya
obat jalana atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin
8. Pemeriksaan tiroid: peningkatan atau penurunan kadar tiroid serum
dapat menyebabkan meningkatnya disritmia
9. Laju sedimentasi: peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi
akut contoh endokarditis sebagai faktor pencetus disritmia
10. GDA/ Nadi oksimetra dapat menyebabkan/ mengeksaserbasi disritmia
F. Pathway
16
G. Pengkajian Teoritis
Pengkajian Primer
1. Airway
Apakah ada peningkatan sekresi?
Apakah suara napas krekels?
2. Breathing
Apakah distress pernapasan?
Apakah hipoksemia berat?
Adakah retraksi otot interkosta, dispnea, sesak napas?
Apakah ada bunyi wheezing?
3. Circulation
Bagaimana perubahan tingkat kesadaran?
Apakah ada takikardi?
Apakah ada takipnoe?
Apakah haluaran urine menurun?
Apakah terjadi penurunan TD?
Bagaimana kapileri refill?
Apakah ada sianosis?
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat penyakit
a. faktor resiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke, hipertensi.
b. riwayat IM sebelumnya (disritmia), kardiomiopati, gjk, penyakit katub
jantung, hipertensi.
c. Penggunaan obat digitalis, quinidin dan obat anti-aritmia lainnya
kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi
d. Kondisi psikososial
17
2. Pengkajian fisik
a. Aktivitas : kelelahan umum
b. Sirkulasi : perubahan TD (hipertensi atau hipotensi) ; nadi mungkin tidak
teratur, defisit nadi, bunyi jantung tak teratur, bunyi ekstrak, denyut
menurun, kulit warna dan kelembapan berubah misal pucat, sianosis,
berkeringat; edema ; haluaran urine menurun bila curah jantung menurun
berat
c. Integritas ego : perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut,
menolak, marah, gelisah, menangis.
d. Makanan / cairan : hilang nafsu makan, anorexia, tidak toleran terhadap
makanan pola, mula muntah, perubahan berat badan, perubahan
kelembapan kulit.
e. Neurosensori : pusing, berdenyut, sakit kepala,disorientasi, bingung, litergi
perubahan pupil.
f. Nyeri / ketidaknyamanan : nyeri dada ringan sampai berat. Dapat hilang
atau tidak dengan obat antiangina, gelisah.
g. Pernapasan : penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan
kecepatan / kedalaman pernaapasan : bunyi napas tambahan (krekels,
ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernapasan seperti
pada gagal jantung kiri (edema paru) atau penomena tromboemlitik
pulmonal ; hemoptisis
h. Keamanan : demam ; kemerahan kulit (reaksi obat); imflamasi, eritema,
edema (trombisis siperfisial) ; kehilangan tonus otot / kekuatan.
18
BAB III
A. Contoh Kasus
Tn.B 50 th, 2 bulan ini tidak bisa lagi ke pasar karena kedua kakinya
bengkak. Menurutnya kurang lebih 1 tahun belakangan ini Tn. A semakin
sering mengalami nyeri dada dan pusing pasien juga mengeluh sesak nafas dan
kadang disertai batuk berdahak. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi dan
jarang memeriksakan diri. Pada pemeriksaan TD: 150/110 Mmhg, nadi : 70
x/menit, RR : 37 x/menit, suhu : 36,50C irama jantung tidak teraratur dan
pasien mengalami sianosis. Dan hasil dari foto dada adalah adanya pembesaran
bayangan jantung.
B. Analisis Kasus
19
Disability : GCS : 13, Pupit : Responnya bagus terhadap cahaya
Data penting :
Subjectif :
o Pasien mengatakan nyeri pada dada
o Pasien mengatakan sering mengalami pusing
o Pasien mengatakan sering sesak nafas
o Pasien mengatakan batuknya disertai sputum
o Pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi
Objectif :
o TD : 150/110 Mmhg, nadi : 70 x/menit, RR : 37
x/menit, suhu : 36,50C
o Irama jantung terdengar tidak teratur
o Pasien terlihat mengalami sianosis
o Pengembangan dada pasien tidak simetris
o Pola nafas terlihat cepat
o Suara jantung hipesonor
20
C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal .
2. Deviasi cukup berat dari
kisaran normal.
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal.
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal.
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
21
2 Nyeri akut Label : kontrol nyeri Label : manajemen nyeri
Setealah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan tidak adanya keluhan komprehensif yang
nyeri lagi dengan kriteria hasil meliputi lokasi
Indikator A T karakteristik, onset/durasi,
mengenali kapan nyeri 2 4 frekuensi, kualitas,
terjadi intensitas atau beratnya
menggambarkan faktor 2 4 nyeri dan faktor pencetus
penyebab 2. Pastikan perawat analgesik
menggunakan tindakan 2 5 bagi pasien dilakuakan
pencegahan dengan pemantauan ketat
menggunakan tindakan 2 5 3. Gali pengetahuan dan
pengurangan nyeri kepercayaan pasien
tanpa analgesik mengenai nyeri
melaporkan gejala yang 3 5 4. Gali bersama pasien
tidak terkontrol pada faktor-faktor yang dapat
professional kesehatan menurunkan atau
memperberat nyeri
22
3 Ketidakefektifan Label :Status pernapasan Label :manejemen jalan napas
bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas :
nafas keperawatan selama 2x24 jam, 1. Buang sekret dengan
Berhubungan diharapkan bersihan jalan napas memotivasi pasien untuk
dengan obstruksi efektif berkurang, ditandai dengan : batuk/menyedot lendir.
jalan nafas Indikator A T Posisikan pasien untuk
Frekuensi 3 5 memaksimalkan batuk
pernapasan efektif.
Kemampuan 2 4 2. Buka jalan nafas, guanakan
mengeluarkan teknik chin lift atau jaw
secret thrust bila perlu
Kedalaman 3 5 3. Posisikan pasien untuk
inspirasi memaksimalkan ventilasi
Keterangan : 4. Identifikasi pasien perlunya
1. Deviasi berat dari kosaran pemasangan alat jalan nafas
normal. buatan
2. Deviasi cukup berat dari 5. Pasang mayo bila perlu
kisaran normal. 6. Lakukan fisioterapi dada jika
3. Deviasi sedang dari kisaran perlu
normal. 7. Keluarkan sekret dengan
4. Deviasi ringan dari kisaran batuk atau suction
normal. 8. Auskultasi suara nafas, catat
5. Tidak ada deviasi dari adanya suara tambahan
kisaran normal. 9. Monitor respirasi dan status
O2.
23
4 Pola nafas tidak Label : status pernafasan Label : Manajemen jalan nafas
efektif Setealah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, pasien 1. posisikan pasien untuk
diharapkan tidak adanya keluhan memaksimalkan ventilasi
jalan Nafas lagi dengan kriteria 2. auskultasi suara nafas,
hasil catat adanya suara
Indikator A T tambahan
Penggunaan otot bantu 2 4 3. atur intake untuk cairan
nafas mengoptialkan
Gangguan kesadaran 2 4 keseimbangan
Dispneu saat Istirahat 2 5 4. monitor respirasi dan
Suara nafas tambahan 2 5 status oksigen
Gangguan ekspirasi 3 5 5. lakukan fisiotherapi dada
jika perlu
Ketereangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
24
5 Intoleransi Label : Toleransi terhadap aktivitas Label: Terapi Aktivitas
Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:
keperawatan selama 2x24 jam klien 1. Pertimbangkan
diharapkan dapat memenuhi kemampuan klien
indikator dibawah ini: dalam berpartisipasi
SKALA A T melalui aktivitas fisik
1. Frekuensi nadi 2 4 2. Pertimangkan
ketika komitmen klien untuk
beraktivitas meningkatkan
2. Frekuensi 2 4 frekuensi dan jarak
pernapasan aktivitas
ketika 3. Bantu klien untuk
beraktivitas mengeksplorasi tujuan
3. Tekanan darah 2 4 personal dari aktivitas-
sistolik ketika aktivitas yang biasa
beraktivitas dilakukan (misalnya,
4. Tekanan darah 2 4 bekerja) dan aktivitas
diastol ketika yang disukai
beraktivitas 4. Bantu klien untuk
5. Kemampuan 2 4 memilih aktivitas dan
bicara ketika pencapaian tujuan
melakukan melalui aktivitas yang
aktivitas konsisten dengan
Keterangan : kemampuan fisik,
1. Sangat Terganggu fisiologis, dan sosial
2. Banyak Terganggu 5. Dorong aktivitas kreatif
3. Cukup Terganggu yang tepat
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu
25
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
Semoga makalah yang kami buat dapat dipakai sebagai acuan untuk
belajar bagi mahasiswa – mahasiswi kesehatan.
26
DAFTAR PUSTAKA
27