FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU DENGAN MASALAH

GYNEKOLOGY / KANDUNGAN

I. IDENTITAS

PASIEN SUAMI
Nama : Ny. E Nama : Tn. J
Umur : 25 tahun Umur : 33 tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan : Dagang

Tgl.MRS :
No.RM :
Diagnosa Medis : G2O11O P Salpingektomi a/i KET

Cara Klien Datang:

- Diantar keluarga

II. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. Keluhan utama : nyeri perut bagian kiri bawah , nyeri timbul pada pagi hari.
2. Riwayat kesehatan / keperawatan klien sekarang :
Ibu terakhir menstruasi pada tanggal 20 juni 2019 pada bulan juli tidak
menstruasi pada 5 agustus 2019 ibu merasakan sakit perut dengan keluar
darah menstruasi bewarna hitam, kemudian di bawah ke rumah sakit. pada
tanggal 25 Agustus 2019 ibu menjalani operasi salpingektomi. Pada tangal
2 september 2019 09:00 datang ke poli kandungan untuk melakukan kontrol
luka post operasi. Ibu mengeluh nyeri abdomen :
P: 1 minggu post op salpingektomi
Q: nyeri
R: abdomen kiri bawah
 S: nyeri skala 4
T: hilang timbul, timbul saat pagi hari setelah bangun tidur, dan timbul saat
maag kambuh

3. Riwayat kesehatan / keperawatan masa lalu

Memiliki riwayat maag, tidak memiliki hipertensi, tidak memiliki DM,
tidak memiliki PMS

4. Riwayat kesehatan / keperawatan keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit infeksi kronis, tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus , ibu memiliki hipertensi.

5. Riwayat pernikahan
Menikah 1 kali, lama pernikahan 7 tahun, menikah pertama kali usia 18
tahun.
6. Riwayat kebidanan
Riwayat menstruasi :
Menarche umur : 12 tahun
Siklus menstruasi : 30 hr lama: 5-7 hr
Jumlah darah : biasa warna: merah cerah sifat perdarahan: -
Kelainan / gangguan menstruasi: tidak menstruasi bulan juli
HPHT: 20 Juni 2019
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi yang lalu:
Anak
N Kehamila Persalina Nifa
Umu BB L/ H/ Ket
o n n s
r L P M
1. Pertama Normal 6 800 L M - Prematur
bulan g
2. Kedua Operasi 1 - - M - KET
bulan (salpingektomy
)

8. Riwayat KB
Alat kontrasepsi: Suntik lama pemakaian: 3 bulan keluhan: -
Alasan drop out: -
III. POLA FUNGSI KESEHATAN: (di rumah dan selama dirawat di RS)
1. Pola persepsi Di Rumah Di RS
- Persepsi terhadap kesehatan / sakit 0 0
- Pengobatan / penatalaksanaan
keperawatan
- Penggunaan tembakau, alkohol dan
obat-obatan dll.

2. Pola aktivitas sehari-hari / latihan

- Makan, mandi, berpakaian, 0 0
toileting, tingkat mobilitas di
tempat tidur, berpindah, berjalan,
berbelanja, memasak, kekuatan
otot, kemampuan ROM.
Tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas, yaitu:
0 = berarti mandiri
1 = menggunakan alat bantu
2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang dan peralatan 4 =
ketergantungan atau tidak mampu.
IV. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Umum:
 TB: 150 cm BB sekarang: 64 kg BB sebelum sakit: 64 kg
Khusus:
1. Keadaan Umum / KU
 Ekspresi wajah : baik
 Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan tanda vital
 Nadi : 120/80, teratur.
 Pernafasan : 18 x/mnt, spontan, vesikuler.
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36.5 oC
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelnjar getah bening
 Kulit : warna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada
eritema.
 Turgor kulit : <1 dtk
 Kelembaban kulit : lembab
 Tidak ada Oedema
 Rambut : hitam, bersih, tidak ada rambut jagung.
 Tidak ada kelenjar getah bening
 4. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala: simetris, tidak ada benjolan.
 Leher: tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada oedema.

5. Pemeriksaan dada
 Bentuk dada: simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan.
 Paru: vesikuler,
 Jantung: Bj 1 Bj 2 tunggal.

6. Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran abdomen, terdapat luka
jahitan perut bagian perut bawah. Jahitan : panjang 15 cm, tidak ada
rembesan darah, tidak ada oedema, tidak kemerahan, tidak ada pess yang
keluar, luka kering, bersih.
Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak keluar rembesan ketika jahitan di tekan.
Auskultasi : Bu : 4 x/mnt

7. Pemeriksaan anus / rectum : -

8. Pemeriksaan genetalia luar :

Anamnesis : tidak ada flek, tidak keputihan, tidak ada perdarahan, keputihan
(putih, tidak berbau, tekstur normal) muncul menjelang menstruasi dan saat
kecapekan/stress.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan lab :
Hemoglobin : 10.1/
Leukosit : 12.80/
Hematokrit : 31.0/
Hitung eritrosit : 3.54/
Netrofil : 82.2/ 50-62
Limfosit : 11.3/ 25-40
 Jombang, ...........................

Mahasiswa ANALISA DATA

Nama Pasien: No
RM :
Dx. Medis :

Nyeri akut bd luka post stindakan bedah dibuktikan

NS.DIAGNOSIS
dengan.....

………………………………………………………………
DEFINISI
..

BATASAN 1…………
KARAKTERISTI 2. ……….
K 3. dst

1. ………
FAKTOR YANG 2. ………
BERHUBUNGAN 3. dst

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

. ……… . ………
. ……… . ………
. ……… . ………

Ns. Diagnosis (Spesifik)

………………………………………………………………
…
 RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No RM
: Tanggal
: Dx.
Keperawatan :
Definisi :
INTERVENSI NIC NOC

AKTIVITAS INDIKATOR OUTCOME

62
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM :
Tanggal : Dx.
Keperawatan :
Definisi :

EVALUASI/
Dx.KE TGL/ IMPLEMENTASI/
NO RESPON PARAF
P JAM TINDAKAN
KLIEN

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No RM : Tanggal :
Dx. Keperawatan :

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx.KEP TGL/JAM
(S O A P I E R)