FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No CM :
g. Diagnosa Medis :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

Rawat Inap
□ Rujukan

Keluhan Utama saat MRS

Keluhan saat Pengkajian

A. PRE OPERASI
Diagnosa
 CM   Apatis  Stupor  Koma
Keadaan Umum
Samnolen
TD Nadi Suhu RR
TTV

 Spontan  Canula O2 = lpm

Pernafasan
 Tenang  Cemas  Tidak Sadar
Informed Concent  Ya  Tidak
Protese (gigi palsu, cat
 Ya  Tidak
kuku, kontak)
Perhiasan  Ya  Tidak
Folly Cateter / drain  Ya  Tidak
Persiapan Kulit/cukur  Ya  Tidak
Huknah, Gliserin, yall  Ya  Tidak
 Ya
Hasil Laboratorium  Tidak
Waktu :
Hb : Hepatitis :
GDS : Hasil Lab Lain :

Persediaan darah  Ya  Tidak

__________kolf Jenis darah :
......................................
Loading cairan pre  Sudah  Belum Jumlah : .......
OP
Contoh darah  Ya  Tidak
Hasil Rontgen, USG,
CT-Scan, MRI, Lain-  Ya  Tidak
lain
Infus

Obat yang diberikan

Alergi obat  Ya  Tidak

Obat premedika  Ya  Tidak
 Ya
Pernah dioperasi  Tidak
> 6 Bulan < 6 Bulan
 Nafas  Batuk   Lain-lain
Penkes
Dalam LatihanMiring
Marker Area Op  Ya  Tidak
GCS
Respon Membuka Mata Respon Verbal Respon Motrik
4 (spontan)  5 (Orientasi penuh)  6 (mengikuti perintah)
3 (diajak bicara)  4 (Bingung)  5 (respon nyeri)
2 (rangsang sakit)  3 (Bicara kacau)  4 (fleksi)
1 (tidak berespon)  2 (menggumam)  3 (fleksi abnormal)
 1 (tidak bicara)  2 (ekstensi)
 1 (tidak berespon)

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
2. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

3. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

 4. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
tak tertahan
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Dokumen Lain :

Lain-Lain
Diagnosa Tb :
Diagnosa HIV :
Diagnosa Hepatitis :
 Yang menyerahkan Yang menerima
Perawat IGD/VK/Ranap Perawat Kamar Operasi

(................................) (..................................)

B. INTRA OPERASI
Hari / Tanggal : Dokter Operator :
Ruang OK : Perawat Bedah :
Jenis Anestesi : RA/GA/LA Perawat sirkuler :
Dx. Pre Operasi : Dokter anestesi :
Dx. Pasca Operasi : Perawat Anastesi :
Jam Mulai Operasi : Jam selesai Operasi :

Anestesi Pembedahan
Jenis anestesi  SAB  Lokal  GA
Posisi Canul  Tangan ka / ki  Arteri Line  Kaki ka / ki
Posisi Operasi  terlentang  miring  tengkurap / lithotomi
Jenis operasi  bersih
Posisi tangan  terlentang  tengkurap
 ya
Folly chateter
Nomor ket  tidak
Pemasang
 Betadine
Disinfeksi Kulit  Betadine 10%  Alkohol  Microsil
7,5%
Insisi kulit  Mediana  pranmetial
 ya
Diatermi  tidak
 monopolar  bipolar
Code Diatermi  valley lap  aspen  martin  erbe  lainnya
Dipasang oleh
Lokasi  Bokong  tungkai  bahu  paha
Sebelum Sesudah
Pemeriksaan
 utuh  menggelembung  utuh  menggelembg
Monitor anestesi  ya  Tidak  standbay
Mesin Anestesi  ya  Tidak  standbay
  ya  tidak
Unit pemanas
 Ternamed  termoquet Mulai :
 ya  tidak
Torniquet
 lengan  paha Mulai: Diawasi:
 ya  tidak
Implant
Lokasi : Jenis :
Irigasi Luka  ya  tidak
Cairan  NaCl  Antibiotik  H2O2  RL
Terpasang  NCT  DC  Irigasi  NTT
Drainase di........................bagian  kanan  Kiri
Infus di..............................bagian  Kanan  Kiri
 
Tranfusi  ya  Sebanyak  Prc .......sebanyak.......kalf
Tidak Wb

Kejadian penting
Tampon Sebelum Operasi Tambahan Sesudah Operasi keterangan
selama operasi
Kassa
Jumlah
jarum
Bisturi Ukuran: Ukuran
Roll kassa
Depper
Pemeriks
a
Instrume
n  ya  tidak
Lengkap


Cairan  Masuk:  Total :
Keluar:
Balance

Jaringan  PA  Sitologi
Kultur
Analisa
Nama
Jaringan
Jumlah

Perawat Kamar Operasi

 (......................................)

C. POST OPERASI

Pasien pindah ke :
Masuk RR Jam :
TTV TD N RR Suhu
Meninggal  Ya  Tidak
Keadaan umum  CM  Samnolen  Apatis  Stupor  Koma
Pernafasan  Spontan  tersumbat O2  Nasal  Oral
Sirkulasi  Merah muda  Sianosis
Turgor kulit  elastis  tidak elastis
Mukosa mulut  Lembab  kering
Ekstremitas  Hangat  Dingin
Posisi  Supine  Fowler  Miring ka / ki
Perdarahan
 Ya  Tidak
Folly Chateter
Warna: Jumlah:
Keadaan Emosi  Tenang  Gelisah
Ruangan Penerima
Resep  Ya  Tidak

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
Neurologis
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri
Nyeri tak tertahankan

□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9

□ 10

II. MASALAH KEPERAWATAN

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi
DS
DO
Intra Operasi
DS
DO
Post Operasi
DS
DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1.
2.
Intra Operasi :
1.
2.
Post Operasi :
1.
2.

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

S
B
A
R
 Contoh Asuhan Keperawatan Post Operatif
Waktu Perencanaan
Data Subyektif & Diagnosis
& Evaluasi
Data Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi
Paraf
Data Objektif : Resiko NOC : Kontrol NIC : Manajemen 1. Mengatur S – Situation : Apa
- Gelisah cidera akibat Resiko Lingkungan posisi yang terjadi dengan
- Lemah kondisi Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien 2. Memasang pasien ?
- Vital sign : perioperative tindakan pada brakat yang pengaman B – Background:
- TD berhubungan keperawatan selama aman dan nyaman tempat Hal-hal apa yang
:.............mmHg dengan ......... menit pasien 2. Jaga posisi imobil 3. Menjaga melatarbelakangi
- RR persepsi cidera tidak terjadi 3. Ubah posisi Paien keseimbangan kondisi klinis pasien
:.............x/mnt akibat Kriteria Hasil : untuk cairan dan ?
- S:..................C anastesi 1. Selma operasi meningkatkan mencegah A – Assessment:
- N :................... tidak bangun / fungsi fisiologis dan komplikasi Saya pikir apakah
tenang psikologis 4. Memantau problemnya ?
2. Pasien sadar 4. Cegah cidera injuri/ vital sign R–
setelah anastesi jatuuh 5. Memantau Recommendation:
selesai 5. Pasang pengaman gejala mual apa yang akan
3. Pasien aman tempat tidur dan muntah saya lakukan
tidak jatuh 6. Pantau penggunaan 6. Memantau untuk memperbaiki
4. Pasien kooperatif obat anastesi dan turgor kulit kondisi itu ?
5. Pasien mampu efeknya 7. Memantau
melakukan 7. Dampingi pasien intak dan
gerakan yang selamabelum sadar output cairan
bertujuan penuh dan rangsang
6. Pasien mampu untuk pemulihan
bergerak dan kesadaran
berkomunikasi
 PROSES KEPERAWATAN PEROIPERATIF

Proses keperawatan PraOperative

A. Pengkajian Umum
a. Identitas Pasien
Untuk melihat kondisi pada berbagai jenis pembedahan untuk membantu
menentukan tindakan pencegahan mana yang penting untuk dimasukkan kedalam
rencana asuhan keperawatan
b. Jenis pekerjaan dan asuransi kesehatan
Untuk persiapan umum seperti persiapan finansial yang sangat bergantung pada
kemampuan pasien dan kebijakan rumah sakit tempat pasien akan menjalani proses
pembedahan. Terkait masalah finansial, mulai dari biaya operasi hingga pemakaian
alat tambahan. Agar setelah operasi nanti tidak ada complain atau ketidakpuasan
pasien dan keluarga.
c. Persiapan Umum
Persiapan inform consent untuk mengetahui perihal prosedur operasi, jenis oprasi
dan prognosis dari hasil pembedahan. Persiapan lainnya yang bersifat umum seperti :
pencalonan pasien yang akan dilakukan pembedahan dari ruang rawat inap, unit
gawad darurat, atau unit perawatan intensif ke kamar unit dimana pasien akan
dilakukan pembedahan.

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah diderita pasien akan mempengaruhi kemampuan pasien dalam
menoleransi pembedahan dan mencapai pemulihan yang menyeluruh.
b. Riwayat alergi
Perawat harus mewaspadai adanya alergi terhadap berbagai obat yang mungkin
diberikan selama fase intraoperative.
c. Kebiasaan merokok, alcohol adan narkoba
Pasien perokok memiliki resiko yang lebih besar untuk mengalami komplikasi paru-
paru pasca operasi dari pada pasien bukan perokok.
d. Pengkajian nyeri
Untuk menetapkan status nyeri pasien lebih bertanggung jawab terhadap perawatan
yang diberikan, dan lebih berorientasi pada sifat kemitraan dalam melakukan
penatalaksanaan nyeri.

C. Pengkajian Karakteristik Nyeri secara PQRS

Dapat mempermudah perawat perioperative dalam melakukan pengkajian nyeri yang
dirasakan pasien secara ringkas dan dapat digunakan dalam kondisi praoperatif yang singkat.

PEMERIKSAAN FISIK

D. Keadaan umum dan Tanda-tanda Vital

a. Penampilan umum
Untuk mengetahui keadaan umum dan mengobservasi penampilan umum pasien yang
mencakup usia, tanda disstres, jenis tubuh, postur, gerakan tubuh, kebersihan diri dan
bau badan, efek dan alam perasaan serta bicara.
E. Pengkajian tingkat Kesadaran
Penilaian tingkat respon kesadaran secara umum dapat mempersingkat pemeriksaan.
 F. Pengkajian Status Nutrisi
Pengkajian status nutrisi dengan menggunakan berat dan tinggi badan merupakan indicator
status nutrisiyang penting.
G. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan fisik awal dilakukan dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV).
1. Kepala dan Leher
Survei kepala, Riwayat keperawatan akan mendeteksi adanya cedera intracranial dan
deformitas local atau kongenital.
2. Mata
Observasi gambaran kesimetrisan mata kanan dan kiri. Yang meliputi : konjungtiva,
sclera, dan pupil.
3. Hidung dan sinus
Untuk mengkaji drainase sinus yang menggambarkan adanya infeksi sinus atau
pernapasan.
4. Mulut, bibir, lidah dan palatum
Kondisi membrane mukosa mulut menunjukkan status hidrasi.
5. Pemeriksaan Leher
Pemeriksaan yang dilakukan pada otot leher, nodus limfatik di kepala dan leher, arteri
carotid, vena jugularis, kelenjar tiroid, dan trakea yang terdapat di dalam leher
6. Sistem Saraf
Perawat mengobservasi tingkat orientasi, kesadaran, mood pasien, serta
memperhatikan apakah pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.
7. Sistem Endokrin
Pada diabetes yang tidak terkontrol, bahaya utama yang mengancam hidup adalah
hipoglikemia.
8. Dada dan Tulang Belakang
a. Payudara
Tujuan pemeriksaan payudara adalah untuk mengklarifikasi riwayat atau keluhan
pasien tentang adanya massa pada payudara.
9. Sistem Pernapasan
Pemeriksaan praoperatif system pernapasan dapat menjadi data dasar rencana
intervensi pasca operatif.
10. Sistem Kardiovaskuler
Untuk menilai adanya tekanan darah diatas normal / hipertensi yang berpengaruh
pada kondisi hemodinamik intraoperative dan pasca operatif.
11. Keseimbangan cairan dan elektrolit
Untuk mengetahui perubahan elektrolit praoperatif yang serius mempunyai resiko
yang signifikan selama dan setelah pembedahan.
12. Abdomen dan panggul
Survei abdomen dan panggul
Mengkaji ukuran, bentuk, kesimetrisan dan distensi abdomen
13. Sistem pencernaan
Pengkajian bising usus pada fase praoperatif berguna sebagai data dasar.
14. Sistem perkemihan
Ginjal terlihat dalam ekskresi obat-obat anestesi dan metabolitnya.
15. Integumen dan musculoskeletal
a. System integument
Perawat menginspeksi kulit di seluruh permukaan tubuh.

Asuhan keperwatan Intraoperatif

A. Proses Keperawatan Pemberian Anastesi Umum
a. Pengkajian
 Pasien yang sudah mendapatkam premedikasi akan terlihat mengantuk tetapi masih
sadar. Pada kondisi ini pasien akan memperhatikan kondisi kamar bedah dan
melihat petugas yang menggunakan pakaian yang tertutup , lampu operasi, dan
sarana pembedahan yang akan menakutkan kondisi psikologis pasien. Penata
anestesi berperan dalam pemberian dukungan prainduksi agar pasien dapat
kooperatif dengan intervensi anestesi.
b. Kaji ulang identitas pasien
c. Siapkan obat pemberian anastesi
d. Siapkan alat intubasi endotrakeal, digunakan untuk menjaga kepatenan jalan
nafas
e. Siapkan sarana pemantauan dasar : stetoskop prekordial, pengukuran
tekanan darah, oximetri pulsasi.
f. Siapkan obat dan peralatan amergensi.
g. Lakukan pemasangan stetoskop prekordial, manset TD, monitor dasar
oximetri pada jari, dan pertahanan kelancaran kateter IV.
h. Kaji faktor yang merugikan selama pemberian anestesi intraoperatif
 Riwayat alergi
 Riwayat kardiovaskuler dan paru, merupakan faktor prediktor untuk
morbiditas jantung pasca operatif.
 Masalah jalan nafas
 Faktor usia lanjut
 Kaji adanya kelainan pada prosedur diagnostik, untuk menilai
adanya gangguan pada organ vital yang dapat mempersulit anastesi
 EKG
 Hemoglobin , Anemia menyebabkan penurunan cadangan dan
deplesi mekanisme kompensasi.
 Urine rutin, untuk mengetahui status dehidrasi pasien
 Pemeriksaan radiologi, untuk identifikasi pasien yang beresiko
tinggi.
i. Lakukan pemberian anestesi secara IV, untuk menghambat saraf dan
menyebabkan paralisis pita suara sementara dan otot pernfasan selama
selang endotrakeal terpasang.
j. Lakukan pemasangan selang endotrakeal (menjaga kepatenan jalan nafas),
pemasangan oral airway (memudahkan memonitoring kepatenan jalan
nafas), dan kaji efektivitas jalan nafas.
k. lakukan pemantauan status kardiovaskuler dan respirasi selama
pembedahan.
l. Lakukan pemberian cairan dan tranfusi sesuai kondisi dan lamanya
pembedahan serta kontrol keluarnya urine.
m. Lakukan pemberian obat-obatan pemulih anestesi ssetelah pembedahan
selesai

B. Proses Keperawatan Pemberian Anastesi Regional

Menurut potter (2006), Anastesi regional dapat dilakukan dengan salah satu metode
induksi berikut :
a. Blok saraf
Anestesi lokal disuntikan pada saraf (misalnya : pleksus brakialis pada
lengan). Blok suplai saraf ke tempat pembedahan.
b. Anestesi Spinal
Melakukan pungsi lumbal dan memasukkan anestesi lokal ke dalam cairan
serebrospinal pada ruang subaraknoid spinal.
c. Anastesi Epidural
 Disuntika di ruang epidural di luar durameter dan kandungan anestesi tidak
sebesar kandungan anestesi spinal, menyebabkan hilangnya sensasi pada
daerah vagina dan perineum.
d. Anastesi Kaudal
Diberikan secara lokal pada dasar tulang belakang, efeknya di daerah pelvis
dan kaki.
C. Proses Keperawatan Prosedure Intra Bedah
Rencana Intervensi :
a. Kaji ulang identitas
b. Lakukan managemen kamar operasi : tugas perawat administratif
c. Siapkan kamar bedah yang sesuai dengan jenis pembedahan pasien :disiapkan
oleh perawat sirkulasi
d. Siapkan meja bedah dan aksesoris pelengkapan sesuai dengan jenis
pembedahan : disiapkan perawat sirkulasi
e. Siapkan sarana pendukung pembedahan
f. Siapkan alat hemostatik dan cadangan alat dalam kondisi siap pakai
g. Lakukan pemasangan kateter unrine, menghindari keluarnya uerine saat
anestesi bekerja
h. Lakukan pengaturan posisi bedah : untuk memudahkan akses saat intabedah
i. Bantu ahli bedah saat di mulainya insisi : perawata instrumen
j. Bantu ahli bedah dalam melakukan intervensi hemostasis
k. Bantu ahli bedah dalam membuka jaringan dan pengisapan bila diperlukan
l. Lakukan managemen sirkulasi intraoperatif ruang operasi : perawat sirkulasi
mencatat barang yang digunakan.
m. Bantu ahli bedah pada saat akses bedah tercapai sesuai dengan tujuan
pembedahanmeliputi :
- Diagnostik (pembedahan untuk memeriksa lebih lanjut)
- Ablatif (pengangkatan bagian tubuh yang mengalami masalah)
- Paliatif ( menghilangkan atau mengurangi gejala penyakit, tetapi tidak
menyembuhkannya)
- Rekontruktif (mengembalikan fungsi atau penegmabalian jaringan yang
mengalami malfungsi)
- Transplantasi (mengganti organ atau struktur yang mengalami
malfungsi)
- Kontruktif (mengembalikan fungsi yang hilang akibat anomali
kongenital)
n. Bantu ahli bedah dalam penutupan jaringan