FORM CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS FORM CHE

NAMA PASIEN : NOMOR RM : NAMA PASIEN :

ADMIN
NO BERKAS PENDAFTARAN PERAWAT NO
ADA TIDAK ADA
A RAWAT JALAN/ IGD A
1 SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS / SURAT KONTROL 1
2 SEP 2
3 FORM KLAIM INA-CBG'S 3
4 TRACER PENDAFTARAN 4
5 BUKTI PELAYANAN EMERGENCY ( KHUSUS PELAYANAN IGD) 5
B RAWAT INAP B
1 SEP 1
2 RESUME MEDIS 2
3 SURAT PERINTAH RAWAT INAP 3
4 EKSPERTISE PENUNJANG DIAGNOSA 4
- LAB
- PA
- RO
- SCAN
- USG/ USG KEBIDANAN
- ECHO
- EKG
- EEG
5 LAPORAN JASARAHARJA/ SURAT PERNYATAAN 5
6 LAPORAN OPERASI 6
7 BUKTI TINDAKAN DI RUANGAN (CDL/ BIOPSI/ FUNGSI) 7
8 BUKTI TRANFUSI DARAH 8
 BUKTI PEMASANGAN VENTILATOR (TANGGAL DAN WAKTU/
9 INTUBASI DAN EKSTUBASI) 9
10 SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BERISI NOMOR SURAT) 10

PENDAFTARAN PERAWAT ADMIN AD

PE PENDAFTARAN
ND
RA
MI
WA
AF
N
TA
T
RA
(…………………………) (…………………………) (…………………………) N (…………………………)

(…
Catatan : (…
…
…
Beri Tanda Cheklis (√) pada setiap kolom (…
…
…
…
…
…
…
…)
…
…)
…
…
…)
 FORM CHEKLIS KELENGKAPAN BERKAS PASIEN BPJS

NAMA PASIEN : NOMOR RM :

ADMIN
BERKAS PENDAFTARAN PERAWAT
ADA TIDAK ADA
RAWAT JALAN/ IGD
SURAT RUJUKAN DARI PUSKESMAS / SURAT KONTROL
SEP
FORM KLAIM INA-CBG'S
TRACER PENDAFTARAN
BUKTI PELAYANAN EMERGENCY ( KHUSUS PELAYANAN IGD)
RAWAT INAP
SEP
RESUME MEDIS
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
EKSPERTISE PENUNJANG DIAGNOSA
- LAB
- PA
- RO
- SCAN
- USG/ USG KEBIDANAN
- ECHO
- EKG
- EEG
LAPORAN JASARAHARJA/ SURAT PERNYATAAN
LAPORAN OPERASI
BUKTI TINDAKAN DI RUANGAN (CDL/ BIOPSI/ FUNGSI)
BUKTI TRANFUSI DARAH
BUKTI PEMASANGAN VENTILATOR (TANGGAL DAN WAKTU/
INTUBASI DAN EKSTUBASI)
SURAT KETERANGAN KEMATIAN (BERISI NOMOR SURAT)

PENDAFTARAN PERAWAT ADMIN

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Catatan :
Beri Tanda Cheklis (√) pada setiap kolom