BPJS 03

LEMBAR BUKTI
PELAYANAN KB

Nama Pasien : ................................................................................

Umur : ............. Tahun

Nomer Kartu BPJS :

Alamat : ................................................................................

Nomer Telp/Hp (Wajib) : ................................................................................

Diagnosa (ICD X) : Z30.5 (Pengawasan Alat Konntrasepsi)

Pelaksana Pelayanan :
Paraf
Jenis KB : Suntik Implant
IUD

Tanggal Pelayanan :

Sebuku, 2019
Peserta KB

(...........................................)

*Syarat Pelayanan KB
1. FotoCopy BPJS Kesehatan
2. FotoCopy Buku KB
3. Bukti Pelayanan Yang Ditandatangani peserta
 BPJS 02

LEMBAR BUKTI
PELAYANAN ANC

Nama Pasien : ................................................................................

Umur : ............. Tahun

HPHT : .........................................................................

Nomer Kartu BPJS :

Alamat : ................................................................................

Nomer Telp/Hp (Wajib) : ................................................................................

Diagnosa (ICD X) : Z34.8 (Pengawasan Kehamilan Normal)

Pemeriksa :
Paraf
Kategori Anc : ANC 1 ANC 3
ANC 2 ANC 4

Tanggal Periksa :

Sebuku, 2019
Peserta ANC

(...........................................)

*Syarat Pelayanan ANC

1. FotoCopy BPJS Kesehatan
2. Buku KIA (Khusus di bagian catatan ANC) Buku KIA harus tertulis jelas
3. Nama Petugas dan Tempat Melakukan ANC
4. Bukti Pelayanan Yang Ditandatangani peserta

* Ketentuan Pelayanan ANC

ANC yang dapat ditagikan yaitu 4 kali dengan ketentuan
a. ANC 1 : Pada Trimester Satu
b. ANC 2 : Pada Trimester Dua
c. ANC 3: Pada Trimester Tiga
d. ANC 4: Pada Trimester Tiga
 BPJS 01

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

RAWAT INAP / PERSALINAN

Nama Pasien : ................................................................................

Umur : ............ Tahun

Nomer Kartu BPJS :

Alamat : ................................................................................

Nomer Telp/Hp : ................................................................................

Diagnosa (ICD X) : ................................................................................

Tindakan : ................................................................................

................................................................................

................................................................................

Gravid, Partus, Abortus (Khusus : G P A

Persalinan)

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Sebuku, 2019
*Syarat dan Ketentuan Rawat Inap Peserta
1. FotoCopy BPJS Kesehatan
2. Surat Perintah Rawat Inap Dari Dokter
3. Bukti Pelayanan yang sudah di tandatangani oleh peserta
4. Resume Medis

*Syarat dan Ketentuan Persalinan (...........................................)

1. Foto Copy BPJS Kesehatan
2. Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan persalinan untuk pertolongan persalinan
3. Bukti Pelayanan yang sudah di tandatangani oleh peserta
4.Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan (untuk pemeriksaan kehamilan,
pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan)
5. Surat Keterangab Kelahiran.
6. Resume Medis

*Perhatian (Diagnosa (ICD x) & Tindakan di isi oleh Petugas BPJS)

Nama Pasien : Nama Puskesmas : Pembeliangan
No.Kartu : Tanggal Masuk :
Umur : Tanggal Keluar :
Jenis Kelamin :

RESUME MEDIS

Dokter Yang merawat ( dr. _____________________)

1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan :

3. Pemeriksaan Fisik :

a. Fisik :

b. Laboratorium :

c. Lainnya :

4. Diagnosa :

5. Therapy Yang diberikan :

6. Prognosa :

7. Anjuran/Therapy Lanjut :

Sebuku, 20
Dokter Yang Merawat