LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Form KIPI Non Serius

TEMPAT PELAKSANAAN *)

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

BULAN / TAHUN

IDENTITAS GEJALA YANG DIALAMI

JENIS No Batch / No Batch / TEMPAT

JENIS JENIS PEMBERI TANGGAL DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
NO KELAMIN Exp Date Exp Date PELAYANAN
TANGGAL VAKSIN 1 VAKSIN 2 IMUNISASI IMUNISASI LAIN-LAIN
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT Vaksin 1 Vaksin 2 IMUNISASI
LAHIR (SEBUTKAN)
L/P Jika ya di tandai ü

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

11

12

13

14

15

Jika ditemukan gejala:

1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang ………… ………., ….. - …………. - …………
3. Pucat/biru Mengetahui,
4. Sesak nafas Kepala Puskesmas,
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik (……………………………………………)
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius
 Cara Pengisian Formulir Laporan KIPI
Petunjuk pengisian formulir
1 No.: Nomor urut laporan KIPI
2 Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI
3 Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI
4 Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI
5 Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI
6 Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI
7 Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW
8 Jenis Vaksin: Jenis Vaksin yang digunakan dan dilaporkan KIPI
9 No. Batch/Exp. Date: No. Batch dan Exp. Date vaksin yang digunakan dan dilaporkan KIPI
10 Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)
11 Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb
12 Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi
13 - 16 Gejala yang dialami: gejala KIPI non Serius yang dilaporkan, berupa: Demam, Bengkak, Merah
17 Gejala KIPI lain-lain: gejala KIPI selain yang tertulis di atas, dituliskan sesuai laporan.

Jika ditemukan gejala KIPI berikut, maka pengisian Formulir dilanjutkan ke Formulir lapora
• Tidak mau menetek/minum
• Kejang
• Pucat/biru
• Sesak nafas
• Muntah berlebihan
• Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
• Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
• Kesadaran menurun
• Anafilaktik
• Abses
an dilaporkan KIPI
awat dsb)

mam, Bengkak, Merah, Muntah. Jika ditemukan gejala KIPI tersebut maka di sel diberi tanda ceklist. 
suai laporan.

an ke Formulir laporan KIPI Serius:

ceklist. 