PROGRAM IMUNISASI KABUPATEN N

JUMLAH SASARAN DI TAHUN 20

Sasaran Bad
Jumlah Penduduk Sasaran Bayi (Hb0,BCG,Polio 1) Infant Tahun 2
NO KELURAHAN/DESA Rubella

LK PR Total LK PR Total LK
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0

JUMLAH (KAB/KOTA) 0 0 0 0 0 0 0

Rumus Sasaran : BUMIL : 2,2%* JP BAYI (0-11bln) : 2,2% X JP

WUS : 21,9%* JP SI 2019 : JP-(AKB2018 x JP)
*Surveiving Infant (SI)
ASI KABUPATEN NUNUKAN
ARAN DI TAHUN 2020

Sasaran Baduta/ Surveiving Sasaran Bayi / Surveiving Infant

Infant Tahun 2019 (DPT & Campak Tahun 2020 (DPT 1,2,3,Polio Sasaran Sasaran
Rubella Lanjutan) 2,3,4,IPV,Campak Rubella) WUS Bumil
PR Total LK PR Total
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

SI 2020 : JP-(AKB2019 x JP)

AKB 2018 : 12,8 %
AKB 2019 : 11,0%
*Angka Kematian Bayi (AKB)
Formulir 1 . Rekapan Pelaporan Imunisasi Dasar di Puskesmas

Kabupaten: :Nunukan
Puskesmas: :
Bulan/Tahun: : Januari 2020

No Nama Kel/Desa Bayi Baru Lahir HB0 (24 Jam) HB0 (0-7 hari) BCG Polio 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
L P Total L % P % L % P % L % P % L % P %
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Total Bulan Ini: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

............................. Tanggal.....................Tahun.........

(Kepala Puskesmas)
Formulir 2 . Rekapan Pelaporan Imunisasi Dasar di Puskesmas

Kabupaten: : Nunukan
Puskesmas: :
Bulan/Tahun: : Januari 2020

No Nama Kel/Desa Surveiving Infant DPT-Hb-Hib 1 Polio 2 DPT-Hb-Hib 2

1 2 3 4 3
L P Total L % P % L % P % L % P %
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Total Bulan Ini: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Polio 3 DPT-Hb-Hib 3 Polio 4 IPV Campak-Rubella

L % P % L % P % L % P % L % P % L % P %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

............................. Tanggal.....................Tahun.........

(Kepala Puskesmas)
Formulir 3 . Rekapan Pelaporan Imunisasi Lanjutan di Puskesmas

Kabupaten: : Nunukan
Puskesmas: :
Bulan/Tahun: : Januari 2020

No Nama Kel/Desa Baduta DPT-Hb-Hib Lanjutan Campak-Rubella Lanjutan

1 2 4 3
L P Total L % P % L % P %
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0

*) Total Bulan Ini: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

............................. Tanggal.....................Tahun.........

(Kepala Puskesmas)
FORMULIR 4. TABEL REKAPITULASI IMUNISASI T IBU HAMIL DAN WUS DI PUSKESMAS
Puskesmas:
Kabupaten/Kota: Nunukan
Provinsi: Kelimantan Utara Bulan Januari 2020
JUMLAH DAN PERSENTASE IBU HAMIL DIIMUNISASI STATUS Td IBU HAMIL
NO DESA / KELURAHAN SASARAN Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 SASARAN
BUMIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH DAN PERSENTASE WUS TIDAK HAMIL DIIMUNISASI STATUS Td WUS TIDAK HAMIL STATUS Td2+ BUMIL
SASARAN Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td1 Td2 Td3 Td4 Td5 Td2+
WUS
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

............................. Tanggal.....................Tahun.........

(Kepala Puskesmas)
 Format Laporan Pemakaian Vaksin & Logistik Di Puskesmas

Kabupaten/Kota: Nunukan
Puskesmas: Bulan: Januari 2020

Stok Awal Jumlah Sisa Total

No Vaksin/Logistik Penerimaan Pemakaian IP Vaksin
Bulan Stok-Penerimaan Logistik Cakupan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Vaksin
1 BCG 0 0
2 Polio 0 0
3 DPT-HB-Hib 0 0
4 HB Uniject 0 0
5 Campak- Rubella 0 0
6 IPV 0 0
7 DT 0 0
8 Td 0 0
B ADS/Spuit
1 0,5 ml
a. Bayi
b. Bumil & WUS
c. BIAS
2 0,05 ml
3 5 ml
a. Bayi
b. BIAS
C Safety Box
0,25 L
5L

...............,Tanggal................Tahun
Kepala Puskesmas

Nama
Nip
 Format 6 Laporan Rantai Vaksin Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Bulan/Tahun :

No Jenis Barang Type Jumlah Baik Rusak

1 Lemari Es
2 Termometer
3 Vaccine Carrier
4 Termos
5 Freeze Tag
6 Freeze Watch
7 Cool Pack
8 Log Tag
9
10
Ket : Laporkan ini pada bulan Januari, Juli dan Nov 2020.
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
Form KIPI Non
TEMPAT PELAKSANAAN *)
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : Nunukan
PROVINSI : Kalimantan Utara
BULAN / TAHUN : Januari 2020
IDENTITAS GEJALA Y
TEMPAT
JENIS VAKSIN No Batch / Exp JENIS No Batch / Exp PEMBERI TANGGAL
NO JENIS KELAMIN PELAYANAN DEMAM
TANGGAL 1 Date Vaksin 1 VAKSIN 2 Date Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI
NAMA ANAK UMUR NAMA ORTU ALAMAT IMUNISASI
LAHIR
L/P Jika ya di tandai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Ket: Laporan Kipi Wajib di laporkan ke Kabupaten

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Nama
NIP
Form KIPI Non Serius

GEJALA YANG DIALAMI

BENGKAK MERAH MUNTAH

LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)
Jika ya di tandai ü

14 15 16 17

Pengelolah Program Imunisasi

(Nama)