-1-

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

NOMOR TAHUN 2019

TENTANG

CLINICAL PATHWAY YANG BERLAKU DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif

dan efisien serta upaya peningkatan mutu layanan dan
profesionalisme tenaga kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Tarakan, maka perlu disusun clinical pathway di
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Clinical Pathway di Rumah Sakit Umum
Daerah Tarakan.

Mengingat: 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
 -2-

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5942);

8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang

Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
 -3-

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

14. Peraturan Gubernur Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah
Sakit Khusus Daerah;

15. Peraturan Gubernur Nomor 222 Tahun 2016 tentang

Pedoman Pemberian Remunerasi Bagi Pegawai Rumah Sakit
Umum Daerah dan Rumah Sakit Khusus Daerah;

16. Peraturan Gubernur Nomor 391 Tahun 2016 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Tarakan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TARAKAN TENTANG CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TARAKAN.

KESATU : Memberlakukan Clinical Pathway Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan yang terdiri dari:
No SMF DIAGNOSA
1 Paru 1. TB Paru dengan DM
2. TB Paru dengan Efusi Pleura
3. TB Paru dengan Pneumonia
4. TB Paru dengan Pneumothorax
5. TB Paru dengan Hemoptisis
6. Asma Akut Sedang
2 Saraf 1. Toxoplasma Serebri
2. Stroke Hemoragik
3. Stroke Iskemik
4. Cedera Kepala Ringan
5. Tetanus
 -4-

6. Vertigo
7. Iskhialgia
8. Epilepsi
9. Meningitis
10. Ensefalitis Virus
11. Miastenia Gravis
12. Sindroma Guiilain-Barre
13. Low Back Pain
3 Mata 1. Retinopati Diabetik
2. Glaukoma
3. Katarak dengan tindakan
Phacoemulsifikasi dan IOL
4. Katarak dengan tindakan ECCE
dan IOL
5. Katarak dengan tindakan SICS
dan IOL
6. Ablasio Retina
7. Diabetik Retinopathy
8. Kelainan Refraksi
9. Khalazion-Hordeolum
10. Konjungtivitis
11. Pseudofakia
12. Pterygium
13. Retinopathy of Prematurity
4 Jantung 1. Unstable Angina Pectoris
2. Gagal Jantung
3. Acute NSTEMI
4. STEMI dengan Syok Kardiogenik
5. Regurgitasi dan Stenosis Mitral
6. Hypertensive Heart Disease
7. Deep Vein Thrombosis
8. Atrial Fibrilasi
: 9. Acute Decompensated Heart
Failure
10. Kardiomiopati
11. Henti Jantung (Cardiac
Arrest)
 -5-

: 12. Penyakit Jantung Paru (Cor

Pulmonale)
5 Penyakit Dalam 1. Gagal Ginjal Kronik
2. DM Tipe 2
: 3. Perdarahan Saluran Cerna
4. Diare Akut
5. Dispepsia
6. Krisis Hipertensi
7. Hipoglikemia
8. Demam Typhoid
6 Kebidanan dan 1. Kehamilan Ektopik Tergganggu
Kandungan 2. Sectio Caesaria pada Pre-
Eklampsia Berat
3. Sectio Caesaria pada Ketuban
Pecah Dini
4. Sectio Caesaria (Emergency)
pada HIV
5. Hamil aterm inpartu
6. Sectio Caesaria Emergency
tanpa Komplikasi
7. Abortus Inkomplitus
8. Partus Normal tanpa Komplikasi
9. Ketuban Pecah Dini Preterm (37
minggu)
7 Bedah Umum 1. Struma Nodular Non Toksik
2. Appendisitis Akut Dewasa
3. Appendisitis Kronis Dewasa
4. Gangren DM / Abses
5. Atresia Ani
6. Fibro Adenoma Mammae
7. Hemoroid Interna
8. Hernia
9. Tumor Ganas Kelenjar Tiroid
10. Tumor Ganas Parotis
11. Tumor Ganas Payudara
12. Tumor Jinak Kelenjar Parotis
13. Tumor Jinak Kelenjar Tiroid
 -6-

8 Bedah Plastik 1. Fraktur Mandibula

2. Luka Bakar
9 Bedah Orthopedi 1. Fraktur Tertutup Fibula Tibia
2. Knee Osteoartritis Grade 4 (TKR)
3. Fraktur Collum Femur
4. Closed Fracture Antebrachii 1/3
tengah
5. Closed Fracture Clavicula 1/3
tengah
6. Osteomyelitis
7. Fraktur Tertutup Tibia Fibula
10 Bedah Urologi 1. Benign Prostatic Hyperplasia
2. Urolithiasis
3. Hipospadia
4. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
5. Nefrolithiasis
6. Orchitis
11 Bedah Anak 1. Morbus Hirschprung
12 Anak 1. Dengue Syok Syndrome
2. Dengue Hemoragic Fever
3. Pneumonia
4. Diare Akut dengan Dehidrasi
5. Demam Tifoid
6. Hiperbilirubinemia Anak
7. RDS (Respiratory Distress
Syndrome)
8. Sepsis Neonatal Anak
9. Sindroma Nefrotik
10. Status Epileptikus
13 THT 1. Obstructive Sleep Apnea
2. Faringitis
3. Tonsilitis
4. Impacted Serumen
5. Rinitis Alergi
6. Presbikusis
7. Otitis Eksterna
8. Laringopharingeal Reflux
 -7-

9. Rinosinusitis Kronik Rawat Inap

10. Rinosinusitis Kronik Rawat
Jalan
11. Otitis Media Supuratif Kronis
Tipe Aman Aktif Rawat Inap
12. Otitis Media Supuratif Kronis
Tipe Aman Aktif Rawat Jalan
13. Otitis Media Supuratif Kronis
Tipe Berbahaya
14 Kulit dan Kelamin 1. Dermatitis Seboroik
2. Liken Simpleks Kronikus
3. MH Reaksi (Reaksi Reversal dan
Eritema Nodosum Leprosum)
4. Skabies
5. Sindroma Steven Johnson /
Nekrolisis Epidermal Toksik
6. Tinea Kruris
15 Anestesiologi 1. Spinal Canal Stenosis
2. Carpal Tunnel Syndrome
3. Frozen Shoulder
4. Hernia Nucleous Pulposus
5. Facet Joint Syndrome
6. Osteoartritis Genu
7. Plantar Fascitis
8. Pyriformis Pain Syndrome
9. Hernia Inguinalis Lateralis
10. Supraspinatus Pain
Syndrome
11. Trigeminal Neuralgia
16 Gigi dan Mulut 1. Sellulitis
2. Gingivitis
3. Kista
4. Pocket
5. Fraktur Mandibula
6. Odontektomi
7. Ondotogen
 -8-

KEDUA Clinical Pathway Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu terlampir dalam
Lampiran Keputusan Ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA Segala biaya yang timbul akibat dari dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit Umum
Daerah Tarakan.

KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta,
pada tanggal 13 September 2019

DIREKTUR RSUD TARAKAN,

DIAN EKOWATI
NIP 196409221992032003