Alamat Kantor : Jln. Sele Be Solu II Km.12 Klawalu - Sorong Telp.

335955 & Fax ( 0951) 335954

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

NOMOR : 445 / / 2019

TENTANG
PENUNJUKAN / PENGANGKATAN PEJABAT/PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN PENGADAAN
BARANG/JASA PADA RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan tata kelola kegiatan Pengadaan Barang/Jasa yang
bersumber dari DPA SKPD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Tahun Anggaran 2019
dan demi kelancaran Pemeriksaan Pengadaan Barang/Jasa tersebut, maka dipandang
perlu ditunjuk / diangkat Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada SELE BE
SOLU Kota Sorong Tahun Anggaran 2019;
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang nama-namanya tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini cukup mampu dan memenuhi syarat untuk ditunjuk/diangkat
sebagai Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong Tahun Anggaran 2019;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b di atas,
maka perlu ditetapkan dengan surat Keputusan Direktur RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih
Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
2. Undang – Undang Nomor 45 Tahun 1999, tentang Pembentukan Propinsi Irian Jaya
Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten Paniai, Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya
dan Kota Sorong ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 173,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3894 ) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 45 Tahun
1999 tentang Pembentukan Propinsi Irian Jaya Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten
Paniai, Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya dan Kota Sorong (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3960);
3. Undang – Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Propinsi Papua
(Lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik
Inidonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang 35 Tahun
2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2008 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang
Otonomi khusus bagi Provinsi Papua menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4884);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4355);
5. Undang-Undng Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung
Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
 -2-

6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2004 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4286);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4843;
9. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
11. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
12. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5233);
13. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lambaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
14. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dua kali, terkhir dengan Unadang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
15. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 8737);
18. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
19. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 106 Tahun 2007 tentang Lembaga
Kebijakan Pengembangan Barang/Jasa Pemerintah;
20. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
21. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
23. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 119/PMK.05/2007 tentang Persyaratan Administrasi
dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah untuk
Menetapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
24. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2007 tentang Pedoman Akuntansi dan
Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum;
25. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan Standar
Akuntansi Pemerintah Berbasis Akrual;
 -3-

26. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah;
28. Keputusan Menkes Nomor 938/MENKES/SK/XI/1992 tanggal 12 November 1992 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
30. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
31. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
32. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit;
33. Peraturan Walikota Sorong Nomor 24 Tahun 2008, tentang Uraian Tugas Sub Bagian,
Sub Bidang, dan Seksi pada Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga Teknis;
34. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 8 Tahun 2009 tentang Pedoman Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Kota Sorong;
35. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 17 Tahun 2015 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Sorong Tahun 2015 Nomor 17, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Sorong Nomor 17);
36. Peraturan Walikota Sorong Nomor 23 Tahun 2013 tentang Pedoman Penerapan Pola
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Kota Sorong;
37. Peraturan Walikota Sorong Nomor 24 Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah SELE BE SOLU Kota Sorong
(Berita Daerah Kota Sorong Tahun 2015 Nomor 24);
38. Peraturan Walikota Sorong Nomor 25 A Tahun 2015 tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit Umum Daerah SELE BE SOLU Kota Sorong;
39. Peraturan Walikota Sorong Nomor 39 A Tahun 2015 tentang Sistim Akuntansi Rumah
Sakit Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
40. Peraturan Walikota Sorong Nomor 49 Tahun 2015 tentang Perubahan Kebijakan
Akuntansi Pemerintah Kota Sorong;
41. Keputusan Walikota Sorong Nomor 89 Tahun 2007, tentang Penetapan Status
Penggunaan Barang Milik Daerah Pada Satuan Kerja Perangkat daerah ( SKPD )
Dilingkungan Pemerintah Kota Sorong;
42. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/86A/2014 tentang penetapan Rumah Sakit Umum
Daerah Sele Be Solu Kota Sorong sebagai Badan Layanan dengan status Penuh;
43. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/75/2015 tentang penetapan Standar Pelayanan
Minimal pada BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Kota Sorong;
44. Keputusan Walikota Sorong Nomor 800.05/104/2016 tentang Perubahan Lampiran
Keputusan Walikota Sorong Nomor 800.05/13/2015 tentang Pembentukan Dewan
Pengawas dan Sekretaris Dewan Pengawas Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
45. Keputusan Walikota Sorong Nomor 954/190/2018 tentang Penunjukan/Pengangkatan
Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
46. Keputusan Walikota Sorong Nomor 954/191/2018 tentang Penetapan Pejabat Pengelola
Keuangan dan Pejabat Teknis pada Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
47. Keputusan Direktur RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Nomor 445/202.1/2016 tanggal
11 Januari 2016 tentang Peraturan Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong.

Memperhatikan : DPA-SKPD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Tahun Anggaran 2019 Tanggal
07 Januari 2019.
 -4-

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk / mengangkat Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada RSUD SELE BE
SOLU Kota Sorong Tahun Anggaran 2019 yang namanya sebagaimana tercantum pada
Lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Pokok Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada RSUD SELE BE SOLU
Kota Sorong :
1. Memeriksa administrasi hasil pekerjaan pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya yang bernilai paling banyak Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah),- dan
Jasa Konsultansi yang bernilai paling banyak Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah),-.
2. Memeriksa administrasi hasil pekerjaan pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya yang bernilai paling banyak Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah),- dan
Jasa Konsultansi yang bernilai paling banyak Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah),-.

KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
DPA-SKPD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Tahun Anggaran 2019;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sorong
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA, MARS

PEMBINA ( IV/a )
NIP. 19800709 200605 2 002
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :
1. Walikota Sorong (sebagai laporan);
2. Inspektur Daerah Kota Sorong di Sorong;
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Asset Daerah Kota Sorong di Sorong;
4. Dewan Pengawas BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
5. Ketua Satuan Pengawas Internal RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
6. Kepala Bidang Pengembangan RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
7. Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
8. Kepala Bidang Keuangan RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
9. Masing-Masing Yang bersangkutan untuk dilaksanakan;
10. Pertinggal,-.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

NOMOR : 445 / / 2019

TANGGAL :

TENTANG
NAMA PEJABAT/PANITIA PENERIMA/PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG/JASA PADA RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019

PEJABAT/PANITIA KETERANGAN
N
URAIAN KEGIATAN PENERIMA/PEMERIKSA
O
HASIL PEKERJAAN

1 2 3 4

1. Pengadaan Peralatan Kantor (Otsus).

FIRST NURUL JULIRIAYANTO, AMTE

2. Pengadaan Perlengkapan Kantor
(Otsus)

3. Pengadaan Alat-Alat Kesehatan RS Ketua : ERNAWATI

(DAK) Sekretaris : ELISABETH GEA, S.Kep.Ners
Anggota : SRI MEI HASTUTI,A.Md.TEM

DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA, MARS

PEMBINA ( IV/a )
NIP. 19800709 200605 2 002
 PANITIA/PEJABAT PENERIMA/PEMERIKSA
NO URAIAN BELANJA PEJABAT PENGADAAN
HASIL PEKERJAAN

1 2 3 4
5. DJUVEYS ROMPAS

6. WELLEM KAWER

7. RICHARDUS R. KOLOMEKO, S.Farm, Apt Ketua : ADRI WARBUNG, S.Sos.M.Kes

Sekretaris : NOVAL ANTHON MAGAWE
Anggota : WELLEM KAWER

10. - RICHARDUS R. KOLOMEKO, S.Farm, Apt SRI WAHYUNI, S.Kep

11. 1. RICHARDUS R. KOLOMEKO, S.Farm, Apt Ketua : FRANSISCA RILYA CHRISTIANTY, A.Mdh
Sekretaris : NOVAL ANTHON MAGAWE
Anggota : MICHAEL REHEMIA SARWA

12. MICHAEL REHEMIA SARWA

13. - FIRST NURUL JULIRIAYANTO, AMTE

PIMPINAN BLUD RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MAVKREN J. KAMBUAYA

PEMBINA (IV/A)
NIP. 19800709 200605 2 002