FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK LAPANGAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II

PSIK STIKes HANG TUAH

Nama mahasiswa : Tanggal praktik :

NIM : Ruangan/Lokasi :
A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian :6-06-2018 Suku Bangsa :indonesia

Nama Lengkap :Ny. Erna Wati Agama :islam
Umur :52Tahun Tanggal Masuk :-
Tanggal lahir :13 Agustus 1965 Hari rawat ke :-
Jenis Kelamin :Perempuan Dari/Rujukan : -
No. MR :- Penanggung Jawab Biaya :-
Diagnosa Medik :-

B. KELUHAN UTAMA
Pening, berdenyut pada sendi-sendi, kalau berdiri tidak tahan lama
C. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI
Asam Urat
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Maag
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
-
F. Keadaan umum
 .Kesadaran : composmentis

 Tanda-tanda vital (Pukul:WIB)

TD :90/100 mmHg , N :87 x/menit
RR :22 x/menit S :37,5°C
 BB/TB: terakhir menimbang berat badan pasien 63 kg
IMT :
G. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi: kulit bersih, warna kulit coklat, warna kulit merata, tidak ada lesi
Palpasi: Tekstur kulir lembut, suhu akral hangat, tidak ada edema atau pun lesi,
turgor kulit kembali normal dalam waktu kurang 1 detik
Masalah Keperawatan......................................................................................................
 2. Kuku
Inspeksi: warna kuku merah muda, kuku bersih dan tidak ada luka di sekitar
kuku,bentuk kuku normal
Palpasi: tekstur kuku kuat, kuku tebal, CRT warna kulit normal kurang dari 2
detik
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

3. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:

Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut bersih dan tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, rambut tebal
Palpasi: rambut lembut, tidak ada pembengkakan di daerah kepala, bentuk tulang
kepala utuh tidak ada tonjolan ataupun lekukan, tidak ada lesi padakepaa dan tidak
ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan......................................................................................................…

4. Pemeriksaan wajah
Inspeksi: Wajah bersih, tidak ada jerawat, bentuk tulang wajah simetris antara kiri
dan kanan, warna kulit wajah coklat dan merata
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di wajah, tidak ada edema dan lesi di wajah
Masalah keperawatan ………………………………………………………………….

5. Mata:
Inspeksi:mata bersih, bentuk mata simetris, alis mata kiri dan kanan sama, bulu
mata kiri dan kanan sama, tidak ada edema dan lesi di kelopak mata .memakai
kaca mata, kornea bening, konjungtiva berwarna kemerahan, respon pupil
terhadap cahaya mengecil, pergerakan bola mata normal
Palpasi: bola mata tidak tegang, air mata tidak keluar saat ditekan, lapang pandang
masih terlihat normal
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................

6. Telinga:

Inspeksi: bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan , tidak ada edema, dan tidak
menggunakan alat bantu dengar
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan dan lesi
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

7. Hidung:

Inspeksi:bentuk hidung simetris, warna hidung coklat seusai warna kulit, tidak ada
cairan yag keluar dari hidung, warna mukosa ping, tidak ada lesi, tidak ada edema,
tidak ada pendarahan,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan disekitar telinga.
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

8. Mulut:

Inspeksi: bentuk bibir simetris, mukosa berwarna ping, pada gigi dan gusi tidak ada
pendarahan, pasien menggunakan gigi palsu, mulut bersih, tidak ada luka dan
radang pada mulut
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

9. Leher:
Inspeksi:warna kulit coklat, bentuk leher simetris, tidak ada lesi pada leher,
ataupun pembengkakan
Palpasi: tidak adanya nyeri tekan pada leher, tidak ada pembengkkan pada kelenjar
tyroid
Masalah Keperawatan...............................................................................................…

10. Dada

A. Paru-paru

Inspeksi:bentuk dada simetris, diameter dada anterior posterior- transversal 1:2

normal, frekuensi nafas 22 kali/ menit, irama pernafasan normal

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, kesimetrisan dada normal karena gerakan tangan
simetris

Perkusi:pada sisi dada kiri dari atas kebawah ditemukan sonor/resonan ICS 7/8
 (paru-lambung), sisi dada kanan ICS 4/5
Auskultasi:terdengar disemua lapang paru normal, bersifat halus dan nada rendah,
tidak ada suara tambahan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

B. (Jantung)
Inspeksi: denyutan pada didnding dada di ICS 5
Palpasi: denyut jantung teratur, iktus kordis normal dei sela iga ke 5 dan garis
midklavikula, tidak adanya nyeri tekan
Perkusi: jantug terdengar redup
Auskultasi: terdengar bunyi S1 dan S2 dan tidak ada suara tambahan. S1 terdengar
diseluruh jantung, dan terdengar kuat di apeks dan S lebih kuat dibasis jantung
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

11. Payudara dan Aksila:

Inspeksi:ukuran payudara simetris, pasien mengatakan tidak ada lesi,edema,

pasien mengatakan aksila bersih tidak ada pembengkakan
Palpasi:tidak ada nyeri tekan
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................

12. Tangan:

Inspeksi:tangan bersih, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada edema,
Palpasi: suhu akral hangat, CRT normal kembali kurang dari 2 detik, tidak ada
nyeri tekan
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

5. Abdomen

Inspeksi: warna kulit sama, bentuk simetris, pernafasan perut normal

Auskultasi: bunyi abdomen 24 kali dalam 1 menit dan tidak ada suara tambahan
 pada bisisng usus
Perkusi: bunyi perut timpani
Palpasi:tidak ada nyeri tekan,tidak ada edema
Teraba Agak Keras
Masalah Keperawatan.........................................................................................................

7. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi:pasien mengatakan rmbut pubis merata, berrwarna hitam, tidak ada

edema atau lesi di sekitar genitalia
Palpasi:tidaka da nyeri tekan, tidak adanya plak dan pembengkakan
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................

8. Rektum dan Anus:

Inspeksi: pasien mengatakan rektum dan anus bersih tidak ada pembengkakan dan
lesi
Palpasi: pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan , atau sakit saat BAB
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................

9. Kaki:

Inspeksi: bentuk kaki simetris, bersih, ukuran sama, tidak ada lesi, tidaka da edema
ataupun pembengkakan pada kaki
Palpasi: suhu akral hangat, tidak ada nyeri tekan, CRT kembali normal kurang dari
2 detik
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................

10. Punggung:
Inspeksi:bentuk punggu simetris tidak ada tonjolan
Palpasi:tulang punggung utuh tidak ada bekas perasi
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................
H. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Pasien mengatakan tidur mulai dari jam 10 malam dan bangun jam 5 pagi. Pasien
tidsk pernah begadang

I. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

Pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
J. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI
1. Intake
Oral/Enteral
Pasien minum 8 gelas sehari, pasien tidak di perbolehkan makan sayur-sayuran
hijau, lauk yang berlemak
Masalah Keperawatan.................................................................................................
2. Eliminasi
BAB dan BAK normal setiap hari
Masalah Keperawatan....................................................................................................

H. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Psiko tidak terganggu, mampu bersosialisasi pada masyarakat sekitar, ibadanya
lancar
Masalah
Keperawatan..........................................................................................................
K. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
a. Bisep
b. Trisep
c. Brakioradi
alis
d. Patela
e. Achilles
f. Babinski

L. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

(Mencakup tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang normal)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
M. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG
DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan berdiri berhubungan dengan keterbatasan ketahanan tubuh yang ditandai
dengan pasien tidak bisa berdiri lama
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplain dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien tidak bisa berdiri lama

Pekanbaru, ……………………………..
Mahasiswa

( )
 ANALISA MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi
1 DS:Pasien mengatakan tidak mampu berdiri Tidak mengkonsumsi sayur-sayuran hijau Hambatan berdiri
lama ↓
DO: - Hambatan fungsi metabolik

↓
Kelemahan pada ekstermitas bawah

2 Ds: pasien mengatakan tidak bisa berdiri lama Agen cedera biologis Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan sering berdenyut ↓
dibagian sendi-sendi Keterbatasan gerak ekstermitas bawah
↓
Intoleransi aktivitas
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Nama Mahasiswa:

Ruang: NIM :
No.MR:
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)
1 Hambatan berdiri Kekuatan tubuh bagian bawah dipertahankan pada Terapi latihan untuk pergerakan sendi
3 ditingkatkan ke 5 Pengajaran untuk peresepan latihan
Memenejemen pengobatan
Memanajemen berat badan
Terapi nutrisi

2. Intoleransi aktivitas Gerakan sendi dpertahankan dari 3 dan Terapi latihan kontrol otot
ditingkatkan ke 5 Peningkatan latihan kekuatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :
Hari/Tgl/Jam Diagnosa IMPLEMENTASI SOAP Ttd

1 Hambatan Cek kedokter setiap seminggu sekali KS

berdiri kliKlien mengatakan kakinya masih linu dan
Membina hubungan saling percaya
sering kesemutan
- Klien mengatakan masih belum ingat teknik
yang diajarkan hanya ingat sedikit.

KlO
mt
Klien mempraktekkan ROM dengan
bantuan perawat
A
Asam urat klien tinggi
P
Pendidikan kesehatan untuk pengetahuan
klien
2 Intoleransi Pendidikan kesehatan mengenai apa yang boleh
aktivitas dimakan dan yang tidak boleh dimakan.
S:
Mengontrol kadar asam urat - Klien mengatakan sudah pahan dengan
penjelasan perawat
O:
- Klien sudah bisa teknik ROM dengan
bantuan perawat.
- Klien dapat menyebutkan apa yang tidak
boleh dimakan oleh penderita asam urat
A:
- Pengetahuan klien bertambah
P:
- Evaluasi akhir