DATA DIRI MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) Foto 4x6

TEKNIK GEOLOGI FAKULTAS TEKNIK UNHAS

Angkatan ………….

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jumlah bersaudara/anak ke :
No. Mhs :
Terdaftar sbg mhs S2 : Juli*/Desember*………….
Alamat Tempat Tinggal tetap:
Alamat tempat tinggal sementara :
No. telp./HP :
Alamat Surel :

Data Orangtua/Wali

Nama Ayah :
Pendidikan terakhir :
Suku/Agama :
Pekerjaan :
Alamat terakhir :

Nama Ibu :
Pendidikan terakhir :
Suku/Agama :
Pekerjaan :
Alamat terakhir :

Asal Sekolah :

SD/Masuk thn/Tamat thn :

Tempat/Lokasi Sekolah :
SLTP/Masuk thn/Tamat thn :
Tempat/Lokasi Sekolah :
SLTA/Masuk thn/Tamat thn :
Tempat/Lokasi Sekolah :
PT(S1)/Masuk thn/Tamat thn :
Fakultas :
Departemen/Jurusan :
Judul Skripsi :

Riwayat Pekerjaan

Pernah kerja di :

Saat ini kerja di :

Pengalaman Akademik/Keterangan Lain Silahkan ditambahkan :

…………….