KOP

PUSKESMAS/DINKES
TAMPAK DEPAN
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas / Kepala Puskesmas

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Nama yang melakukan perjalanan

NIP.
3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 : a. Pangkat / gol
Tahun 1997
b. Jabatan : b. Jabatan

4. Maksud perjalanan dinas : Maksud perjalanan

esehatan Nasional

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

6. Tempat berangkat : a. Tempat berangkat

Tempat tujuan : b. Tujuan : 1.
2.
dst

7. a. Lamanya perjalan dinas : a. 1 (satu) hari

2 (dua) hari
Dst…
b. Tanggal berangkat : b. Tanggal 1….. 2019
Tanggal 2… 2019
Dst….
c. Tanggal harus kembali : c. Tanggal 1…… 2019
Tanggal 2…… 2019
Dst…..

8. Pembebanan angggaran
a. Instansi /Proyek : a. DINKES / PUSKESMAS
b. Mata anggaran : b. No. Rekening Kegiatan

9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : ...................
KEPALA DINAS/PUSKESMAS
.............................

NAMA KEPALA DINAS/PUSKESMAS

NIP.
 TAMPAK BELAKANG UNTUK 1 X PERJALANAN

Berangkat dari : Tempat berangkat

(Tempat Kedudukan)
Ke : Tujuan
Pada Tanggal : Tanggal berangkat

KEPALA PUSKESMAS
................................

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.

I. Tiba di : Tempat tujuan Berangkat dari : Tempat tujuan

Pada Tanggal : Tanggal sampai ke tujuan Ke : Tempat kembali
Pada tanggal : Tanggal kembali
Jabatan tempat kunjungan.
Desember 2013 Jabatan tempat kunjungan

Nama yang dikunjungi Nama yang dikunjungi

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tggl : Ke :
Kepala ...................................... Pada tanggal :
Kepala ...........................................

(......................................) (.......................................)

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Tiba kembali di : Tempat kembali perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
(Tempat kedudukan) jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal : Tanggal kembali

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS
.................................... ......................................

NAMA KEPALA PUSKESMAS NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP. NIP.

Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (angka 3) Surat Edaran Peraturan
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.B.296/PK/1/4/1974
 TAMPAK BELAKANG UNTUK LEBIH DARI 1 X PERJALANAN

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH :

Tempat Berangkat Kembali
Kedudukan
Pegawai yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi Perintah

Tanggal....... 2019 Tanggal....... 2019

Tanggal....... 2019 Tanggal....... 2019

DINAS KESEHATAN /
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

Pekanbaru, 2019
KEPALA DINAS / PUSKESMAS

NAMA KEPALA DINAS / PUSKESMAS

Nip……………………………..
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEPADA YTH : KEPALA PUSKESMAS..............
DARI : Nama yang melakukan perjalanan
TANGGAL : Tanggal perjalanan
PERIHAL : Tujuan perjalanan

I. DASAR
a. PMK No.3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis penggunaan dana DAK
Non Fisik bidang kesehatan
b. Surat Perintah Tugas Nomor ..............................
c. DPA PUSKESMAS....................................TA. 2019

II. WAKTU DAN TEMPAT

Waktu : Tanggal ................................
Tempat : .............................................

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ...................................................................
d. ..................................................................

Demikian Laporan ini disampaikan untuk dapat menjadi Periksa.

Pekanbaru, .......................... 2019

Yang Melapor,

NAMA YANG MELAKUKAN PERJALANAN

NIP.
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NO :

DASAR
1. PMK No.3 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
penggunaan dana DAK Non Fisik bidang kesehatan
2. DPA PUSKESMAS....................................TA. 2019

MEMERINTAHKAN

KEPADA : Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

UNTUK : ............................................................................................. pada :

Hari : ....................................
Tanggal : ....................................
Tempat : ....................................

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan

penuh rasa tanggung jawab.

DITETAPKAN DI : PEKANBARU
PADA TANGGAL : ........................2019
KEPALA PUSKESMAS
..........................................

KEPALA PUSKESMAS
NIP.