DRAFT

SUPERVISI
PROGRAM IMUNISASI
DI INDONESIA

SUBDIT IMUNISASI
DITJEN PP & PL
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 2006

1
I. Pendahuluan

Program imunisasi dimulai secara nasional sejak tahun 1977 dan secara bertahap berhasil
menurunkan angka kesakitan serta kematian bayi akibat penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi. Namun cakupan untuk semua antigen belum mengalami peningkatan
yang signifikan dan merata di setiap desa.

Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) dan supervisi checklist merupakan salah satu alat
pantau yang digunakan dalam upaya meningkatkan dan memantapkan manajemen
program imunisasi di tingkat operasional bahkan dapat dipakai secara nasional. PWS
mulai dilaksanakan tahun 1987 dan secara nyata sangat berguna untuk memantau
kecenderungan dari pencapaian cakupan program dalam periode tertentu dan dapat
dengan segera melakukan koreksi serta tindak lanjut.

Kegiatan PWS dan supervisi checklist menjadi efektif jika dilakukan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor terkait. Namun sayangnya kegiatan PWS pada tahun-
tahun terakhir kurang mendapat perhatian sehingga penurunan cakupan program tidak
diketahui secara dini dan tidak dapat dilakukan koreksi secara cepat dan tepat. Adanya
perubahan system pemerintahan yang mengakibatkan terjadinya pergeseran kewenangan
dari pusat ke daerah, turut berdampak pada pelaksanaan program termasuk pelaksanaan
supervisi.

Program imunisasi merupakan program yang sangat efektif dan efisien dan terbukti
dengan keberhasilannya mengeradikasi penyakit cacar di dunia. Agar target komitmen
nasional dan global untuk mencapai eradikasi, eliminasi dan reduksi terhadap penyakit
yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) dapat dicapai, kegiatan imunisasi perlu terus
ditingkatkan dan dipertahankan baik kuantitas maupun kualitas.

Sehubungan dengan hal di atas perlu dilakukan revitalisasi kegiatan supervisi yang
mencakup antara lain penyesuaian pedoman supervisi, peningkatan kualitas supervisor
dan mekanisme pelaksanaannya serta melembagakan sistim supervisi ini di setiap
jenjang.

Pada tahun 2004 mulai diperkenalkan tentang DQS (Data Quality Self-assessment) di
Indonesia. DQS merupakan salah satu persyaratan negara-negara penerima dana GAVI
untuk meningkatkan kualitas datanya. Pada tahap awal diselenggarakan pelatihan
pendahuluan DQS di Manado, yang melibatkan pengelola program imunisasi dari tingkat
pusat, propinsi (seluruh propinsi di Sulawesi, Jabar dan Jateng) serta beberapa pengelola
imunisasi dari tingkat kabupaten di Sulawesi.

2
Pada tahun 2005 dilanjutkan dengan pelatihan DQS di empat regional Indonesia di
Bandung, Semarang, Serang dan Denpasar. Dengan melibatkan pengelola program
imunisasi dari seluruh propinsi di Indonesia yang belum mengikuti pelatihan DQS
pendahuluan, serta beberapa kabupaten/kota dari propinsi yang menjadi penyelenggara.
Pada tahun 2006 diharapkan semua propinsi di Indonesia sudah melakukan pelatihan
DQS ke kabupaten/kota. Untuk selanjutnya pelaksanaan DQS menjadi kegiatan rutin di
tingkat pusat, propinsi dan kabupaten/kota yang dilakukan setiap tahun.

DQS merupakan alat bantu yang mudah dilaksanakan dan dapat disesuaikan dengan
kebutuhan. Dan dirancang untuk pengelola Imunisasi pada tingkat nasional, propinsi,
atau kabupaten/kota untuk mengevaluasi aspek-aspek yang berbeda dari sistim
pemantauan program imunisasi di propinsi, kabupaten/kota dan tingkat puskesmas, dalam
rangka untuk menentukan keakuratan laporan imunisasi, dan kualitas dari sistim
pemantauan imunisasi. Sehingga, DQS kemudian dikembangkan untuk diintegrasikan
pelaksanaanya dengan pelaksanaan supervisi agar keakuratan laporan imunisasi, dan
kualitas dari sistim pemantauan imunisasi tetap terjaga. Maka didalam checklist
supervisi juga dimasukkan komponen untuk pemantauan keakuratan data cakupan
imunisasi.

II. Pengertian dan Ruang Lingkup

Supervisi merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan secara berkala dan

berkesinambungan meliputi pemantauan, pembinaan dan pemecahan masalah serta tindak
lanjut. Kegiatan ini sangat berguna untuk melihat bagaimana program atau kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan standar dalam rangka menjamin tercapainya tujuan program.

Supervisi merupakan kesempatan yang sangat baik untuk melaksanakan “on the job
training” terhadap petugas di lapangan. Diharapkan dengan supervisi ini, dari waktu ke
waktu, petugas akan menjadi lebih terampil baik segi teknis maupun manajerial.
Supervisi diharapkan akan menimbulkan motivasi untuk meningkatkan kinerja petugas
lapangan.

Hal tersebut dapat dicapai dengan membina hubungan kerja yang baik, melalui prinsip
“KEMITRAAN dan cara FASILITASI” bukan prinsip atasan bawahan, serta memberikan
penghargaan kepada prestasi kerja mereka.

Dewasa ini telah dikembangkan “suportif supervision” (asistensi teknis) yang pada
dasarnya memakai prinsip-prinsip diatas. Supervisi bukan merupakan penilaian tetapi
merupakan pembinaan/fasilitasi dalam upaya menemukan dan memecahkan masalah
yang dihadapi program meliputi masalah teknis, manajerial, logistik dan lainnya.

Pedoman Supervisi ini merupakan acuan bagi pelaksanaan supervisi di tingkat pusat,
provinsi dan kabupaten/kota secara berjenjang.

3
III. Tujuan Supervisi

1. Tujuan Umum :
Meningkatkan cakupan dan kualitas program imunisasi.

2. Tujuan Khusus :

 Mengidentifikasi masalah program imunisasi di setiap jenjang administrasi

 Memecahkan masalah program imunisasi di setiap jenjang administrasi
 Memberikan alternatif pemecahan masalah
 Merencanakan tindak lanjut sesuai dengan kebutuhan spesifik lokal
 Meningkatkan bantuan dan kerjasama lintas sektoral dalam upaya pencapaian
UCI Desa dan cakupan imunisasi di Puskesmas.
 Meningkatkan mutu pelayanan baik segi teknis, manajerial maupun
administrasi meliputi ketepatan sasaran, kualitas vaksin dan cold chain,
keamanan suntikan, pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan imunisasi serta
pelembagaan PWS.
 Tersedianya informasi yang akurat tentang program imunisasi di semua
jenjang administrasi.
 Meningkatkan cakupan dan menurunkan tingkat drop out.

III. Metodologi

Pelaksanaan suportif supervisi dapat dilakukan dengan cara :

1. Observasi langsung
2. Wawancara menggunakan checklist (dapat dilihat pada lampiran)
3. Review pencatatan dan pelaporan serta PWS (cara pembuatan dan pemanfaatan PWS)
4. Menggabungkan dengan pelaksanaan DQS
5. “On the job training’
6. Diskusi

IV.Mekanisme dan Pelaksanaan Supervisi:

1. Persiapan supervisi

 Melakukan kajian dan analisa data cakupan (kelengkapan, ketepatan dan

kecenderungan), kinerja petugas, masalah yg ditemukan, dan hasil dari supervisi
sebelumnya. Berdasarkan kajian tersebut dapat ditentukan wilayah administrasi
(puskesmas/kabupaten/kota) prioritas yang akan disupervisi. Selain dari kriteria

4
 program tersebut, prioritas dapat ditentukan dari kriteria non program, seperti :
daerah sulit, kesulitan kerjasama lintas sector dan lain-lain.
 Kemudian buat rencana supervisi berdasarkan hasil analisa diatas dan tentukan
prioritas sesuai sumber daya yang tersedia (tenaga, dana dan waktu).
 Membuat jadwal supervisi (tempat ,waktu ,tujuan serta kegiatan)
 Memberitahukan rencana supervisi kepada petugas yang akan disupervisi.
 Menyiapkan dana dan sarana yang diperlukan untuk supervisi.
 Informasikan secepatnya jika ada perubahan jadwal.

2. Aspek yang disupervisi :

Dalam pelaksanaan supervisi, terdapat hal-hal yang harus diperhatikan dan dibina,
meliputi komponen :
Input :
o Rencana kegiatan
o Pedoman, SOP
o Vaksin dan logistik (alat suntik, safety box, rantai vaksin)
o Dana beserta sumbernya
o Ketenagaan
o Komda KIPI / Satgas KIPI
o Formulir pelaporan, register pencatatan dan komputer
o Sistem informasi manajemen imunisasi (SIMI)
o Sarana komunikasi dan transportasi
o Sasaran imunisasi

Proses :
 Perencanaan
 Pengelolaan dan pelembagaan PWS
 Pemetaan (cakupan, daerah sulit, daerah resiko tinggi, sarana pelayanan,
kasus PD3I)
 Manajemen pemeliharaan vaksin dan rantai dingin
 Pencatatan dan pelaporan
 Upaya pencapaian UCI desa
 Pelaksanaan kegiatan imunisasi tambahan
 Pelaksanaan safety injection
 Pemantauan dan penanggulangan KIPI
 Pelatihan
 Kemitraan
 Supervisi
 Sosialisasi dan mobilisasi
 Review, evaluasi dan umpan balik

Output

5
  Cakupan (kelengkapan dan ketepatan)
 Grafik dan analisa PWS (cara pembuatan dan contoh PWS terlampir)
 Grafik suhu
 Hasil supervisi, pelatihan, kemitraan
 Pemetaan UCI, Risti Campak, Erapo, MNTE
 Laporan dan analisa KIPI
 Laporan logistik dan vaksin
 Kejadian kekurangan dan kerusakan vaksin dan logistik.
 Vaksin wastage

3. Sasaran supervisi

Kepala Dinas, Kasubdin yang membawahi program imunisasi, Pengelola Program

Imunisasi, Pengelola Vaksin dan Rantai Vaksin. Dalam mengumpulkan data dan
informasi dapat diperoleh dengan melakukan wawancara kepada pihak terkait baik
lintas program, lintas sektor dan masyarakat. Hasil wawancara harus didukung
dengan bukti yang nyata.

4. Pelaksana Supervisi ( supervisor )

Pelaksana supervisi adalah petugas pusat, provinsi dan kabupaten yang telah
diberikan pembekalan tentang pedoman supervisi. Pada dasarnya semua orang adalah
pemimpin dan mempunyai kemampuan untuk mempengaruhi orang lain, bekerja
dengan atau melalui orang lain. Hal ini dapat kita sadari dengan memahami definisi
“Kepemimpinan adalah kemampuan membuat keputusan mengenai apa yang harus
dilakukan dan membuat orang lain mau melakukannya”. Menjadi supervisor yang
andal berarti mencapai keberhasilan melalui orang lain atau melibatkan orang
lain.

Dua hal yang berpengaruh dalam melibatkan orang lain adalah :

 Pribadi (personal power) : melibatkan orang lain karena mereka “mau”(orang

lain terlibat)
 Kedudukan/posisi (position power): melibatkan orang lain karena mereka
“harus” ( melibatkan orang lain ).

a. Syarat-syarat menjadi Supervisor :

 Memahami materi dan prinsip-prinsip supervisi

 Mampu berkomunikasi dengan baik
 Dapat bekerjasama dan melibatkan orang lain secara positif
 Dapat menetapkan sasaran dan menjelaskan tujuan supervisi
 Mampu memberikan umpan balik secara positif
 Mampu mengatasi masalah secara efektif
 Mampu melakukan supervisi secara fleksibel.
 Mampu membuat setiap orang yang disupervisi :

6
 - Mempunyai informasi terkini
- Memahami peran masing-masing
- Memahami kekuatan/potensi masing- masing
- Menjadi terbuka dan tidak saling iri
 Seorang supervisor bila melakukan hal-hal di bawah ini maka akan menjadikan
supervisi tidak efektif :
 Supervisi tanpa perencanaan, tidak berorientasi “problem solving”, tetapi
dengan motivasi yang bermacam macam
 Supervisi “instant”
 Supervisi yang mencari “kesalahan”
 Supervisi yang “bossy”
 Supervisi yg mempermalukan petugas
 Supervisi yg mengambil alih tugas petugas, petugas tak pernah meningkat
ketrampilan dan pengetahuannya.

b. Peran dan Tanggung Jawab Supervisor

 Mengimplementasikan kebijakan program

 Menetapkan standar dan sasaran
 Mendelegasikan tugas
 Memberikan informasi yang diperlukan staf baik tentang program maupun hasil
yang telah dicapai. Selain itu memberikan pelatihan ( on the job training ).
 Menumbuhkan inisiatif dan ide-ide baru
 Mengatasi masalah dengan baik dan efektif
 Mengambil keputusan yang cepat dan tepat.
 Membangun kerjasama yang baik pada unit kerjanya maupun lintas program dan
sektor.
 Mengembangkan lingkungan kerja yang positif yang mendukung terjadinya sikap
dan kualitas kerja yang baik serta produktivitas yang tinggi. Lingkungan kerja
yang baik perlu dijaga agar bawahan dapat berkontribusi dalam menyampaikan
ide / gagasan bagi kepentingan program atau perbaikan berkelanjutan.
 Berkomunikasi secara efektif dan teratur untuk membina dan memotivasi
bawahan dan rekan kerja agar dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai waktu dan
kualitas yang ditetapkan.
 Bertanggung jawab terhadap hasil.
 Memastikan tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai untuk melaksanakan
kegiatan program dengan lancar.
 Melakukan evaluasi kerja untuk memastikan bahwa unit kerja telah mencapai
sasaran dengan waktu dan kualitas yang ditetapkan.

5. Pelaksanaan Supervisi

a. Langkah-langkah kegiatan supervisi

7
  Menemui Kepala Dinas Kesehatan /Kasubdin yang membawahi program
imunisasi untuk menjelaskan maksud dan tujuan supervisi.
 Menggali informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan.
 Mengajukan pertanyaan tentang aspek yang akan di supervisi, jangan terjebak
dengan hanya pengisian checklist semata. “checklist” berisikan hal-hal
minimal yang harus dipantau baik dari segi kinerja petugas, aspek biaya dan
sarana serta hasil kegiatan.
 Mengumpulkan semua bahan-bahan yang diperlukan untuk melengkapi
informasi yang ingin didapatkan dan melakukan observasi pada proses
pelaksanaan kegiatan.
 Diskusi tentang informasi yang didapat (masalah dan potensi masalah) untuk
bersama-sama mencari solusi pemecahan dan tindak lanjutnya. Gunakan
format rencana tindak lanjut .
 Menyampaikan hasil supervisi (debriefing) kepada pimpinan .
 Bersama-sama menentukan agenda supervisi yang akan datang.
 Masalah yang belum dapat diselesaikan pada saat itu dibawa ketingkat yang
lebih atas untuk dibicarakan dan ditindak lanjuti.
 Melaksanakan “on the job training”, juga kegiatan “pasca training”, supaya
petugas dari waktu ke waktu makin mampu & trampil.
 Identifikasi masalah, baik teknis maupun manajerial, diskusikan, bersama
sama petugas, analisa sebab dan cari pemecahan masalahnya, buat RTL untuk
“corrective action”

b. Waktu Pelaksanaan Supervisi

 Waktu pelaksanaan supervisi tergantung dari kebutuhan berdasarkan prioritas

masalah dan jenjang administrasi pelaksana supervisi.
 Pelaksanaan supervisi oleh pusat dapat dilakukan minimal setahun
sekali
 Pelaksanaan supervisi oleh propinsi dapat dilakukan minimal enam
bulan sekali
 Pelaksanaan supervisi oleh kabupaten dapat dilakukan minimal tiga
bulan sekali

c. Sasaran Pelaksanaan Supervisi

 Sasaran pelaksanaan supervisi adalah sesuai dengan kebutuhan dan jenjang

administrasi pelaksana supervisi berdasarkan prioritas masalah.
 Pelaksanaan supervisi oleh pusat dapat dilakukan hingga ke level puskesmas
dengan didampingi oleh petugas propinsi dan kabupaten terkait.
 Pelaksanaan supervisi oleh propinsi dapat dilakukan hingga ke level
puskesmas dengan didampingi oleh petugas kabupaten terkait.
 Pelaksanaan supervisi oleh kabupaten dilakukan ke puskesmas.

8
 6. Check list Supervisi

Check list supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakan supervisi. Check list
berisikan hal-hal minimal yang harus dipantau baik dari segi kinerja petugas, aspek
biaya dan sarana serta hasil kegiatan. Dengan menggunakan check list petugas akan
lebih terarah dalam melaksanakan supervisi.

V. Hasil Supervisi

 Pertanyaan dalam check list yang telah terjawab dan direkapitulasi, merupakan
hasil supervisi, disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk kemudian dibuat
kesimpulan dan dibahas bersama tentang rencana tindak lanjut. Satu set tindasan
check list diserahkan kepada Kelapa Puskesmas.
 Hasil supervisi harus dibuat secara tertulis yang berisi semua temuan dan
pemecahan masalah serta rencana tindak lanjut yang diperoleh selama supervisi.
 Laporan dibuat untuk atasan langsung dan diumpan-balikkan kepada Provinsi,
Kabupaten dan Puskesmas yang disupervisi.
 Tindak lanjut untuk memperbaiki pengelolaan program dapat berupa :
o tindak lanjut langsung yang merupakan saran / tindakan yang dapat
diselesaikan pada saat supervise.
o tindak lanjut tidak langsung untuk menyelesaikan masalah yang tidak dapat
diatasi pada saat supervisi. Masalah ini harus diagendakan oleh supervisor
untuk diselesaikan pada tingkat diatasnya.
 Dari hasil supervisi dapat ditentukan kategori status wilayah administrasi yang
disupervisi, seperti : baik, kurang, cukup dan jelek. Berdasarkan analisa
cakupan dan kecenderungannya. Status baik, bila cakupan telah berada diatas
target dan kecenderungan cakupan naik atau tetap. Status kurang, bila cakupan
telah berada diatas target dan kecenderungan cakupan menurun. Status cukup,
bila cakupan berada dibawah target dan kecenderungan cakupan naik. Dan
status dinyatakan jelek, bila cakupan berada dibawah target dan kecenderungan
cakupan turun atau tetap.
 Berdasarkan kriteria tersebut dapat dibuat strategi rencana tindak lanjut. Dapat
dilihat pada lampiran, tabel Strategi Tindak Lanjut Berdasarkan Kriteria Status
Cakupan.
 Hasil supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan di Puskesmas,
Kabupaten/Kota atau Propinsi.
 Perbaikan hasil supervisi dapat menunjukkan indikasi perbaikan
performance/kinerja petugas atau program.
 Hasil supervisi dapat disampaikan dalam rapat koordinasi dengan pemerintah
daerah dan menjadi bahan advokasi.

9
Lampiran

I. PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)

A. Cara Membuat PWS

Untuk membuat PWS diperlukan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Pengumpulan dan Pengolahan Data

Untuk membuat PWS perlu tersedia data-data cakupan imunisasi dari tiap desa.
Data dikumpulkan / diolah dari buku rekapitulasi Puskesmas (Buku Biru) dan
dikelompokkan ke dalam format pengolahan data PWS tiap desa / kelurahan,
sebagai berikut :

Contoh : Format pengolahan data PWS

Hasil Imunisasi DPT 1 bulanan tiap desa Puskesmas ……………………………...

Tahun 2004.

Cakupan DPT 1
Desa Sasaran Januari Februari dst….
Jml % Jml % Kum %

Jumlah

Untuk mengetahui perkembangan cakupan imunisasi tiap desa, pengolahan data

sebaiknya dilakukan untuk semua pelayanan imunisasi :

 DPT 1, DPT 2, DPT 3

 BCG
 HB 1, HB 2, Hb 3 dan HB 0-7 hari
 Campak
 Polio 1, Polio 2, Polio 3 dan Polio 4

10
  TT 1, TT 2, TT3, TT4, TT5
 DO DPT 1 – Campak
 DPT/HB1, DPT/HB2, DPT/HB3 (untuk propinsi yang sudah melaksanakan)

2. Membuat Grafik

Yang perlu diperhatikan dalam membuat grafik PWS adalah :

a. Judul Grafik
 Topik : % cakupan imunisasi……………..
 Waktu : Januari, Febr, Mart, dst, Tahun …………….
 Tempat : Puskesmas …………………………..

d. Kolom Vertikal
Target bulanan dan target satu tahun sesuai dengan antigen

Target 1 Tahun 1 Bulan

DPT 1 95 % 95 % : 12 = 7.9 %
Polio 4 90 % 7.5 %
Campak 90 % 7.5 %
TT 1 95 % 7.9 %
TT 2 90 % 7.5 %

c. Baris Horizontal

 % kumulatif cakupan tiap desa adalah cakupan Januari s/d bulan pada waktu
PWS dibuat
 % bulan ini adalah cakupan waktu dibuat PWS
 % bulan lalu adalah cakupan satu bulan lalu

 Trend : bila cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu

 Trend : bila cakupan bulan ini sama dengan bulan lalu

 Trend : bila cakupan bulan ini lebih rendah dari bulan lalu

 Ranking desa : diurut dari desa dengan cakupan yang paling tinggi ke cakupan
yang paling rendah.

B. Tindak Lanjut Setelah Analisa PWS

a. Tindak lanjut untuk meningkatkan cakupan

11
 Dalam rangka mencapai dan mempertahankan UCI desa, analisa PWS harus
diikuti dengan tindak lanjut. Dari grafik PWS perdesa akan terlihat dan dapat
dianalisa cakupan dan kecenderungan dari masing-masing jenis imunisasi.
Dengan menganalisa cakupan dan kecenderungan setiap bulan, maka dapat segera
diketahui kekurangan cakupan dan beban yang harus dicapai setiap bulan pada
periode triwulan berikutnya. Apabila keadaan ini tidak segera diatasi (misalnya
dengan melakukan sweeping) maka beban tersebut akan terus menumpuk dan
mungkin akan sulit dicapai desa tersebut hingga akhir tahun. Sehingga DO (drop-
out) cakupan imunisasi akan menjadi tinggi.

Di bawah ini adalah contoh bagaimana menganalisa cakupan imunisasi dan

kecenderungannya.
Misal : Desa A, target cakupan imunisasi campak dalam satu tahun : 80 %. Maka
target bulanan : 80/12 = 6,7 %, dan target triwulan : 6,7 X 3 = 20,1 %
Bulan Target Pencapaian Kekurangan Uraian
Bulanan cakupan cakupan
(%) desa A desa A
(%) (%)
Januari 6,7 1,7 5,0 Beban untuk triwulan II :
Februari 6,7 2,1 4,6 Target triwulan II +
Maret 6,7 2,0 4,7 kekurangan cakupan
Total 20,1 5,8 14,3 triwulan I = 20,1 + 14,3 =
Triwulan I 34,4%. Beban tiap bulan utk
triwulan II : 34,4/3 = 11,5%
April 11,5 2,0 9,5 Beban triwulan III : 20,1 +
Mei 11,5 1,9 9,6 28,5 = 48,6 %. Beban tiap
Juni 11,5 2,1 9,4 bulan untuk triwulan III :
Total 34,5 6 + 5,8 = 28,5 48,6/3 = 16,2 %
Triwulan II 11,8
Juli 16,2 2,3 13,9 Beban triwulan IV : 20,1 +
Agustus 16,2 3,4 12,8 39,7 = 59,8 %. Beban tiap
September 16,2 3,2 13,0 bulan untuk triwulan III :
Total 48,6 8,9 + 11,8 = 39,7 59,8/3 = 19,9 %
Triwulan III 20,7
Oktober 19,9
November 19,9
Desember 19,9

Pada tabel diatas, tampak bahwa bila dilakukan analisa dan evaluasi cakupan
imunisasi tiap bulan yang diikuti dengan tindak lanjut, melakukan sweeping
setiap triwulan. Maka beban target bulanan tidak akan terus bertambah dan target
cakupan tahunan dapat tercapai. Bila tidak dilakukan sweeping maka beban target
bulanan akan terus bertambah dan target cakupan tahunan tidak akan tercapai.

b. Pemanfaatan PWS pada Pertemuan Teknis

12
 Pada pertemuan teknis di kabupaten/kota, PWS dipergunakan untuk
menginformasikan hasil yang telah dicapai oleh Puskesmas, identifikasi masalah,
merencanakan perbaikan dan penyusunan rencana operasional. Pada pertemuan
tersebut Puskesmas yang berhasil dan yang tidak berhasil diminta untuk
mempresentasikan upaya-upaya yang telah dan yang akan dilaksanakan.

c. Pemanfaatan PWS pada Koordinasi Lintas Sektor

PWS disajikan dan didiskusikan pada pertemuan lintas sektoral untuk

memperoleh dukungan bagi pemecahan masalah, terutama yang berkaitan dengan
motivasi dan pergerakan penduduk sasaran

d. Tindak Lanjut Setelah Pertemuan PWS

Keputusan untuk mengadakan tindak lanjut merupakan hasil utama dari setiap
pertemuan teknis maupun pertemuan lintas sektoral. Tanpa tindak lanjut
pertemuan dan analisa PWS tidak ada gunanya bagi peningkatan kualitas maupun
kuantitas program imunisasi. Tindak lanjut dapat dalam bentuk :

 Teknis oleh pengelola program

 Manajerial oleh Kepala Puskesmas atau oleh Dinkes Kabupaten / Kota
atau oleh Camat
 Penggerakan sasaran oleh Camat, PKK, LSM dll.

Tindak lanjut di tingkat Puskesmas harus dijabarkan dalam bentuk rencana

operasional kegiatan sesuai dengan masalah maupun keadaan potensi wilayah
yang memiliki masalah.
Kegiatan meliputi :

 Intervensi dan kegiatan teknis termasuk penyediaan logistik, penghitungan

sasaran desa, pencatatan buku desa, kesepakatan distribusi vaksin, cara
pelaporan dan lain-lain yang perlu dibicarakan dalam Lokakarya Bulanan
(Lokbul) di Puskesmas.
 Intervensi non teknis yang perlu dibicarakan dengan Camat, TP-PKK
Kecamatan dan pertemuan tingkat kecamatan. Misalnya masalah dukungan
Kepala Desa, masalah Posyandu, penggerakan sasaran dan lain-lain.
 Bantuan teknis yang diperlukan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.

13
Lampiran

II. CHECK LIST SUPERVISI

1. Formulir check list

FORMULIR-A : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ……………………… KECAMATAN :

……………….
NAMA KAPUSKESMAS :………………………. KAB/KOTA :
……………….
TGL. KUNJUNGAN :……………………… PROVINSI :…..…………

A. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja
bulan lalu di Puskesmas
Ya Tidak

1. DPT 1

2. POLIO 4

3. Hepatitis B1 < 7 hari

4. Campak

5. Drop out DPT1-Campak

B. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS

1. Apakah Puskesmas membuat analisis PWS ?

2. Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam

pertemuan bulanan Puskesmas ?

3. Apakah analisa PWS dikaitkan dengan

penyakit PD3I (lihat grafik atau spot
map) ?

14
 4. Berapa kali dibahas dalam tahun ini (lihat
notulen rapat) ?

5. Apakah ada tindak lanjut dari hasil

pembahasan (bandingkan hasil bulan lalu
dengan bulan berikutnya atau lihat hasil
sweeping) ?

6. Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan

terakhir menyampaikan rangkuman
analisis PWS, dan bersama Lurah/Camat
membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (lihat
undangan / notulen)

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan

imunisasi di Puskesmas akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
register, dan dari cakupan pelayanan
swasta dalam satu desa. Pilih 3 desa yang
dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan
terakhir (A). Bandingkan dengan laporan
cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi
puskesmas atau dari laporan puskesmas ke
kabupaten dalam periode waktu yang sama
(B). Gunakan tabel berikut. Bila akurasi
sama dengan 100%, berarti pencatatan dan
pelaporan cakupan akurat.

Periode Waktu Bulan …… s/d ……. Tahun …..

(A) (B)
Desa DPT1 Campak DPT1 Campak DPT 1 Campak
(A : B ) (A : B )
x 100% x 100%

Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.

2. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es

sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek

15
 dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es Tercatat di buku stok vaksin

D. COLD CHAIN DAN VAKSIN

1. Apakah tidak pernah terjadi kekosongan

vaksin dalam 3 bulan terakhir (lihat buku
stok vaksin)?

2. Apakah suhu lemari es dicatat 2 X sehari

pada kartu suhu setiap hari ? (lihat kartu
suhu) *Kartu suhu harus disimpan
minimal 3 tahun.

3. Apakah temperatur di lemari es memenuhi

syarat
penyimpanan vaksin (2 s/d 8 º C) pada saat
kunjungan ?

4. Apakah pemakaian vaksin yang di bawah

ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :

D C
P A
B D
T T M
C P
T - P
G T
H A
B K

5. Apakah tidak ada vaksin yang kedaluarsa ?

6. Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, DPT-

HB dan HB yang beku ?

7. Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka

(pelayanan dari komponen statis) di dalam
lemari es melebihi waktu yang ditentukan ?

8. Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin

yang disusun/disimpan tidak sesuai

16
 ketentuan (seharusnya : vaksin DPT, TT,
DPT-HB dan HB jauh dari tempat membuat
es (evaporator); vaksin BCG, Campak, Polio
dekat dengan evaporator) ?

9. Apakah ditemukan vaksin dengan VVM

dengan kriteria C dan/atau D ?

E. LOGISTIK

1. Apakah tersedia ADS dan safety box dalam

jumlah cukup ? (bandingkan jumlah
persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi)

2. Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin

dibawa dan disimpan dengan menggunakan
cool pack (kantong air es) ?

3. Apakah setelah menyuntik tidak dilakukan

penutupan kembali jarum suntik
(recaping) ?

4. Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan

langsung ke dalam safety box ?

5. Apakah ada penanganan limbah alat suntik

yang aman ? bukti dengan observasi dan
sebutkan caranya : …………………

F. PELAYANAN IMUNISASI

1. Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di

posyandu? (buktikan dengan melihat
dokumen)

2. Apakah jadual
kunjungan Posyandu ditepati ? (lihat hasil
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)

3. Apabila cakupan
tidak mencapai target bulanan,

17
 apakah dilakukan sweeping (minimal 3
bulan sekali) ?(lihat catatan hasil sweeping)

4. Apakah ada pemetaan

daerah sulit ? (lihat dokumen)

5. Apakah ada strategi

untuk memberikan pelayanan imunisasi di
daerah sulit ?(Lihat cakupan di daerah sulit
tersebut, apabila target cakupan tercapai,
berarti strategi di daerah sulit tersebut dapat
dipercaya).

G. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah dilakukan pemantauan UCI Desa?

Bila ya, catat hasilnya : Desa UCI ……… %

2. Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5

dosis? Bila Ya, catat hasilnya :
Desa dengan cakupan TT WUS 5 dosis > 80
% ……. % Desa

3. Apakah ada data desa risiko/ bukan risiko TN

? (berdasarkan scoring system)

4. Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi

campak ?
Desa risti campak: Desa dengan cakupan <
80% selama 3 tahun berturut-turut atau
pernah KLB campak pada tahun sebelumnya
atau endemis campak .

5. Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam

satu tahun terakhir, termasuk bila tidak ada
laporan (zero report)? (lihat arsip laporan).

H. KEMITRAAN

1. Apakah pada setiap persalinan oleh nakes

diberikan imunisasi HB1< 7 hari ? Lihat
catatan persalinan nakes, bandingkan
dengan cakupan HB < 7 hari. hasilnya :
………

2. Apakah cakupan HB-1< 7 hari sama dengan

cakupan KN1 ? Lihat cakupan KN1,

18
 bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari.
hasilnya :………

3. Apakah sudah ada kerja sama/kemitraan

dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :
a. Program
terkait (KIA,
Promkes)
b. Instansi terkait
(Dikbud,
Depag)
c. PKK
d. Kepala Desa
e. Tokoh
masyarakat

I. KESIMPULAN

No BAGIAN JUMLAH YA TIDAK

PERTANYAAN
JML % JML %
A Pengolahan PWS 5
B Analisis dan tindak lanjut 6
PWS
C Pencatatan & Pelaporan 2
D Cold chain dan vaksin 9
E Logistik 5
F Pelayanan imunisasi 5
G Pemantauan Program 5
H Kemitraan 3
Total 40

J. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No MASALAH DIAMBIL DARI RENCANA RENCANA

JAWABAN “tidak” TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
LANGSUNG TIDAK
LANGSUNG

19
Catatan supervisor :

Mengetahui
………….tgl………….
Kepala Puskesmas……… Pelaksana Supervisi
FORMULIR B : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA :.. ……………….

PROVINSI :………………… TGL :………………………

A. PENGOLAHAN DATA
Adakah grafik/mapping di Kab/Kota
Ya
Tidak

1. Risti TN

2. Risti Campak

3. Cakupan DPT 1

4. Cakupan POLIO 4

5. Cakupan HB1 < 7 hari

6. Cakupan Campak

7. Drop-Out (DPT 1- Campak)

B.ANALISIS & TINDAK LANJUT

1. Apakah kabupaten membuat analisis

cakupan imunisasi dan daerah resiko tinggi?
(lihat dokumen)

20
 2. Apakah analisis cakupan dikaitkan dengan
penyakit PD3I di daerah tersebut? (lihat
dokumen)

3. Apakah hasil analisis (mapping/grafik)

dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes
Kabupaten/Kota ? (lihat notulen rapat)

4. Apakah analisis rekapitulasi hasil Checklist

Supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan
di Dinkes Kabupaten/Kota ? (lihat notulen
rapat)

5. Apakah dari hasil analisis (mapping/grafik)

dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpan-
balikkan ke Puskesmas setiap triwulan?
(lihat arsip)

6. Apakah dari analisis rekapitulasi hasil

Cheklist
Supervisi dibuat rencana tindak lanjut, dan
diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap
triwulan?(lihat arsip)

7. Apakah pejabat Dinkes Kab/Kota

menyampaikan hasil analisis
(mapping/grafik) dan membahas rencana
tindak lanjut pada rapat koordinasi Pemda
Kab/Kota minimal sekali dalam 3 bulan
terakhir? (lihat notulen/feed back rapat)

8. Apakah ada perbaikan hasil rekapitulasi

supervise check list terakhir dibandingkan
dengan hasil rekapitulasi check list
sebelumnya ?

C.PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah dilakukan pemantauan UCI ?

Bila Ya, catat hasilnya
Puskesmas UCI :……….%
Desa UCI :.………%

21
 2. Apakah dilakukan pemantauan TT WUS 5
dosis? Bila Ya, catat hasilnya :
Desa dengan cakupan TT WUS 5 dosis >80
% ……… % Desa. Desa dengan cakupan
TT WUS 5 dosis < 80 % ……… % Desa.

3. Apakah ada data Stratifikasi Risiko TN per

Desa dan Puskesmas ? (berdasarkan scoring
system).

4. Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi

campak ?
Desa risti campak: Desa dengan cakupan <
80% selama 3 tahun berturut-turut atau
pernah KLB campak pada tahun sebelumnya
atau endemis campak .

5. Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca

Imunisasi (KIPI) dilaporkan? (termasuk bila
tidak ada kasus/zero report) Lihat
rekapitulasi laporan KIPI / arsip laporan
bulanan KIPI.
D.PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan

imunisasi di kabupaten/kota akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
rekapitulasi/computer kabupaten/kota serta
laporan dari pelayanan swasta, dari 3
puskesmas yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A).
Bandingkan dengan cakupan yang
dilaporkan ke propinsi dalam periode
waktu yang sama (B). Gunakan tabel
berikut. Bila akurasi sama dengan 100%,
berarti pencatatan dan pelaporan cakupan
akurat.

Periode Waktu Bulan …… s/d ……. Tahun …..

(A) (B)
Puskesmas DPT1 Campak DPT1 Campak DPT 1 Campak
(A : B ) (A : B )
x 100% x 100%

22
 Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.

2. Apakah Puskesmas melaporkan laporan

bulanan cakupan imunisasi tepat pada
waktunya ? (minimal dalam 3 bulan
terakhir) Pilih 3 puskesmas secara acak.
Periode Waktu Bulan …… s/d ……. Tahun …..

Puskesmas Jumlah laporan Jumlah laporan

bulanan yang tepat bulanan yang tidak
waktu (tanggal < 5) tepat waktu (tanggal
> 5)

3. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es

sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek
dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es Tercatat di buku stok vaksin

E.COLD CHAIN DAN LOGISTIK

1. Apakah penyimpanan vaksin memenuhi

persyaratan? (vaksin polio dan campak
disimpan di freezer suhu – 200 C, serta
vaksin DPT, DT, BCG, dan Hep.B disimpan
di lemari es suhu 2 – 80 C)

2. Apakah dalam pengeluaran vaksin

berdasarkan kriteria “VVM” (lihat SBBK)

3. Apakah suhu dicatat setiap hari (lihat

catatan suhu)?

4. Apakah tidak pernah terjadi kekurangan

vaksin dalam 3 bulan terakhir? (lihat buku
stok vaksin)

23
 5. Apakah pemakaian semua vaksin yang di
bawah ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :

D C
P A
B D
T T M
C P
T - P
G T
H A
B K

6. Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, HB

yang beku ?

7. Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa ?

8. Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang

cukup? (bandingkan dengan jumlah
sasaran).

9. Apakah tersedia safety box dalam jumlah

yang cukup ? (bandingkan dengan jumlah
ADS).

F.TINDAK LANJUT DARI PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1.Apakah dilakukan sweeping imunisasi TT

WUS di wilayah Puskesmas yang
mempunyai risti TN? (lihat catatan hasil
sweeping)

2. Apakah dilakukan Back-log fighting atau

crash program di daerah risti campak dalam
tiga tahun terakhir? (lihat catatan hasil)

3. Apakah setiap kasus KIPI dilakukan

pengkajian dan ditindak lanjuti ? (lihat arsip
dan klasifikasi lapangan kasus KIPI)

G. KEMITRAAN.

24
 1. Apakah Pejabat Dinkes Kabupaten/Kota
menyampaikan analisis masalah dan rencana
program kepada minimal 3 dari mitra di
bawah ini :
a. Program terkait (KIA, Promkes)
b. Instansi terkait (Dikbud, Depag)
c. PKK
d. Tokoh masyarakat
e. LSM

1. Apakah dalam pelaksanaan program

mendapat dukungan dari minimal 3 dari
mitra di bawah ini a. Program terkait
(KIA, Promkes)
b. Instansi terkait (Dikbud, Depag)
c. PKK
f. Tokoh masyarakat
g. LSM

H.KESIMPULAN

No KELOMPOK Jumlah Ya Tidak

PERTANYAAN pertanyaan
Jlh % jlh %
A Pengolahan data 7
B Analisa dan tindak 8
lanjut
C Pemantauan 5
Program Imunisasi
D Pencatatan- 3
pelaporan
D Cold chain dan 9
logistik
E Tindak lanjut dari 3
pemantauan
F Kemitraan 2
Total : 37

G. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No MASALAH DIAMBIL DARI RENCANA RENCANA

JAWABAN “tidak” TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

25
 LANGSUNG TIDAK
LANGSUNG

Catatan supervisor :

Mengetahui
………….tgl………….
Kepala ……… Pelaksana Supervisi

26
FORMULIR-C : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI PROVINSI

PROVINSI :…………..…………… TGL. KUNJUNGAN :……..………………

DATA UMUM

1.Demografi:
 Jumlah Penduduk :
 Jumlah Balita :
 Jumlah Bayi :
 Jumlah WUS :
 Jumlah Anak SD Kelas I :
2. Geografi
 Jumlah Kab/kota :
 Jumlah Puskesmas sulit :
3.Fasilitas Kesehatan
 Jumlah Puskesmas :
 Jumlah Pustu :
 Jumlah Posyandu :
 Jumlah Rumah Sakit :
4. Sarana Penunjang Ada Tidak
 Buku Pedoman/SOP :
o Kepmenkes Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi

o Kepmenkes KIPI

o Pedoman Pengelolaan Rantai Vaksin

o Pedoman Supervisi

27
 o ……………………

A. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Ya Tidak

1. Apakah dilakukan pemantauan UCI ?
Bila ya catat hasilnya :
Kabupaten/Kota UCI : ……….. %
Kecamatan UCI : ………… %
Puskesmas UCI : ………… %
Desa UCI : ………… %

2. Apakah dilakukan pemantauan hasil

imunisasi HB1 < 7 hr ?, bila Ya catat
hasilnya……….

3. Apakah ada data cakupan TT WUS 5 dosis

berdasarkan Kab/Kota?, Bila Ya catat
hasilnya. Kab/Kota dengan cakupan TT
WUS 5 dosis >80 % ……… % Kab/kota.
Kab/kota dengan cakupan TT WUS 5 dosis
< 80 % ……… % Kab/kota.

4. Apakah ada pemetaan kab/kota Risiko

TN ? (berdasarkan scoring system).

5. Apakah ada pemetaan kab/kota risiko

tinggi campak ? Kab/kota risti campak:
kab/kota dengan cakupan < 80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB
campak pada tahun sebelumnya atau
endemis campak .

6. Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca

Imunisasi (KIPI) dilaporkan? (termasuk bila
tidak ada kasus/zero report) Lihat
rekapitulasi laporan KIPI / arsip laporan
bulanan KIPI.

B. PENGOLAHAN DATA DI PROVINSI

Adakah tabel, grafik dan mapping per kab/kota menurut :
Ya Tidak
Tabel dan Grafik :

1. Cakupan DPT / HB1 *)

2. Cakupan POLIO 4

28
 3. Cakupan Hepatitis B 1 < 7 hr

4. Cakupan DPT /HB3*)

5. Cakupan Campak (Bayi)

6. Cakupan Campak (BIAS)

7. Cakupan TT Kelas 3 (BIAS)

8. Drop-Out (DPT/HB 1- Campak)*)

9. Cakupan BCG

10. Cakupan TT 5 WUS

C. ANALISIS & TINDAK LANJUT

1. Apakah hasil analisis (mapping, grafik dan

tabel) Kab/Kota dan Puskesmas dibahas
dalam pertemuan bulanan Dinkes Provinsi ?
(lihat notulen rapat)

2. Apakah hasil temuan supervisi Provinsi ke

Kab/Kota dan Puskesmas dibahas dalam
pertemuan bulanan Dinkes Provinsi ? (lihat
notulen rapat)

3. Apakah hasil analisis dan temuan supervisi

di Kab/Kota sudah dibuat rencana tindak
lanjutnya. ? (lihat dokumen)

4. Apakah temuan supervisi di Kab/Kota

sudah diumpan-balikkan ke Kab/Kota.
(lihat dokumen)

5. Apakah pejabat Dinkes Prov.

menyampaikan hasil analisis dan temuan
supervisi dibahas dalam rapat koordinasi
Pemda Prov. (minimal dalam 3 bulan
terakhir) ? (lihat notulen/feed back rapat)

6. Apakah ada perbaikan kinerja di daerah

yang di Supervisi ? (bandingkan hasil

29
 rekapitulasi supervise check list terakhir
dengan hasil rekapitulasi check list
sebelumnya)

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan

imunisasi di propinsi akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
rekapitulasi/computer propinsi serta
laporan dari pelayanan swasta (bila ada),
dari 3 kab/kota yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A).
Bandingkan dengan cakupan yang
dilaporkan ke pusat dalam periode waktu
yang sama (B). Gunakan tabel berikut.
Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat.

Periode Waktu Bulan …… s/d ……. Tahun …..

(A) (B)
Kab/Kota DPT1 Campak DPT1 Campak DPT 1 Campak
(A : B ) (A : B )
x 100% x 100%

Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.

2. Apakah Kabupaten/Kota melaporkan

laporan bulanan cakupan imunisasi tepat
pada waktunya ? (minimal dalam 3 bulan
terakhir) Pilih 3 Kab/Kota secara acak.
Periode Waktu Bulan …… s/d ……. Tahun …..

Kab/Kota Jumlah laporan Jumlah laporan

bulanan yang tepat bulanan yang tidak
waktu (tanggal < 10) tepat waktu (tanggal
> 10)

30
 3. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es
sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek
dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es Tercatat di buku stok vaksin

F.COLD CHAIN DAN LOGISTIK

1. Apakah penyimpanan vaksin memenuhi

persyaratan ? (Cara penyimpanan, jarak
antara vaksin, tidak dijumpai barang-barang
selain vaksin, vaksin Polio disimpan pada
suhu –20 C, vaksin DPT, DT, BCG,
Campak, Hep.B disimpan pada suhu 2-8 
C)

2. Apakah dalam pengeluaran vaksin mem-

perhatikan “VVM“ ? (lihat SBBK)

3. Apakah suhu cold chain dicatat setiap hari ?

(lihat catatan suhu).

4. Apakah tidak pernah

terjadi kekurangan vaksin dalam 3 bulan
terakhir ? (lihat buku stok vaksin)

5. Apakah pemakaian semua vaksin yang di

bawah ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :
D C
P A
B D
T T M
C P
T - P
G T
H A
B K

31
 6. Apakah tidak ada
vaksin DPT, DT, TT, HB yang beku ?

7. Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa ?

8. Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang

cukup? (bandingkan dengan jumlah
sasaran).

9. Apakah tersedia safety box dalam jumlah

yang cukup ? (bandingkan dengan jumlah
ADS).

G.TINDAK LANJUT DARI PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah dilakukan sweeping TT WUS pada

wilayah kabupaten risiko tinggi dan
sedang?.(lihat arsip hasil sweeping)

2. Apakah sudah dilakukan realisasi Sweeping

Campak dari rencana kegiatan yang
diusulkan Kab/Kota ? (lihat arsip hasil
sweeping)

3. Apakah dilakukan Back-log fighting atau

crash program di daerah risti campak dalam
tiga tahun terakhir? (lihat catatan hasil)

4. Apakah setiap kasus KIPI dilakukan

pengkajian dan ditindak lanjuti ? (lihat arsip
dan klasifikasi lapangan kasus KIPI)

H.KEMITRAAN

1. Apakah pejabat Dinkes prov. menyampaikan

analisis masalah dan rencana program
kepada minimal 3 dari mitra di bawah ini :
a. Program terkait ( KIA, Promkes)
b. Instansi terkait.
c. PKK
d. Tokoh masyarakat
e. LSM.

32
 2. Apakah dalam pelaksanaan program
mendapat dukungan dari minimal 3 mitra di
bawah ini :
a. Program terkait ( KIA, Promkes)
b. Instansi terkait.
c. PKK
d. Tokoh masyarakat
e. LSM.

I. KESIMPULAN

No KELOMPOK JUMLAH YA TIDAK

PERTANYAAN PERTANYAAN
JML % JML %
B Pengolahan Data 6
.
C Analisis dan 12
tindak lanjut
D Pemantauan 6
Program
Imunisasi
E Pencatatan & 3
Pelaporan
F Cold Chain dan 9
Logistik.
G Tindak lanjut 3
dari pemantauan
program
imunisasi
H Kemitraan 2
Total 41

J. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No MASALAH DIAMBIL DARI RENCANA RENCANA

JAWABAN “Tidak” TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
LANGSUNG TIDAK
LANGSUNG

33
Catatan supervisor :

Mengetahui ………….tgl
…………………………
Kepala ……..……… Pelaksana Supervisi,

Catatan:
* Bagi Provinsi yang belum menggunakan DPT/ HB kombinasi, maka data yang
dilihat adalah Cakupan DPT.
** Difinisi Operational Risti TN & Campak  agar dimerge dengan DO Surveilans
Risti TN & Campak

2. Rekapitulasi check list

Hasil supervisi check list direkapituasi di kabupaten/kota dan propinsi dengan

menggunakan formulir di bawah. Hasil rekapitulasi ini menunjukkan aktivitas serta
masalah yang ada di Puskesmas atau kabupaten/kota. Hasil rekapitulasi puskesmas
disajikan pada rapat konsultasi dengan pimpinan Puskesmas dan diumpan-balikkan.

34
 REKAPITULASI HASIL SUPERVISI DENGAN CHECK-LIST

Kabupaten/Kodya/Kota: …………………………………. Bulan: ………………………… 20….

A. Pengolahan PWS di C. Pencatatan

B. Analisis dan Tindak Lanjut PWS D. Cold Chain
Puskesmas dan Pelaporan

35
 NAMA
PUSKESMAS
TANGGAL
KUNJUNGAN

DPT 1

POLIO 4

Hepatitis B1 < 7 hari

Campak

Drop out DPT1 – Campak

Apakah Puskesmas membuat analisis PWS?

Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam pertemuan bulanan Puskesmas?

Apakah analisis PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I?

Berapa kali dibahas dalam tahun ini (lihat notulen rapat)?

kah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan (bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau hasil sweeping)?

ulan terakhir menyampaikan rangkum ananalisis PWS, dan bersama lurah/camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat koordinasi kelurahan/kecamatan?

Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan di puskesmas akurat?

Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?

Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan?

Apakah suhu lemari es dicatat 2 X sehari pada kartu suhu setiap hari?

Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat penyimpanan vaksin (2 s/d 80C) pada saat kunjungan?

Apakah pemakaian vaksin efisien?

Apakah tidak ada vaksin yang kedaluarsa?

Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, DPT-HB dan HB yang beku?

h dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang ditentukan?

Apakah di lemari es tidak ada vaksin yang disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan?
36

Apakah ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D?

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

TOTAL
%
Kolom 1 s/d 40 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

G. Pemantauan Program Jumlah

E. Logistik F. Pelayanan Imunisasi H. Kemitraan
Imunisasi “Ya”

37
 NAMA PUSKESMAS
TANGGAL
KUNJUNGAN

23
Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?

24
Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan disimpan dengan menggunakan cool pack (kantong air)?

25
Apakah setelah menyuntik tidak dilakukan penutupan kembali jarum suntik (recaping)

26
Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam safety box?

27
Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?

28
Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di posyandu?

29
Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati?

30
Apabila cakupan tidak mencapai target bulanan, apakah dilakukan sweeping?

31
Apakah ada pemetaan daerah sulit?

32
Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi di daerah sulit?

33
Apakah dilakukan pemantauan UCI Desa?

34
Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5 dosis?
35
Apakah ada data desa risiko/ bukan risiko TN ?
36

Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?

37

Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun terakhir, termasuk bila tidak ada laporan (zero report)?
38

Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi HB1< 7 hari?
39

Apakah cakupan HB-1< 7 hari sama dengan cakupan KN1?

40

Apakah sudah ada kerja sama/kemitraan dengan minimal 3 dari mitra?

ABSOLUT

PERSEN
38
 TOTAL
%
Kolom 1 s/d 40 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

39
 REKAPITULASI HASIL SUPERVISI DENGAN CHECK-LIST

Provinsi: …………………………………. Bulan: ………………………… 20….

C. PEMANTAUAN
D. PENGOLAHAN DATA B. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
PROGRAM IMUNISASI

40
 NAMA KABUPATEN
TANGGAL
KUNJUNGAN

Risti TN

Risti Campak

Cakupan DPT 1

Cakupan POLIO 4

Cakupan HB1 < 7 hari

Cakupan Campak

Drop-Out (DPT 1- Campak)

Apakah kabupaten membuat analisis cakupan imunisasi dan daerah resiko tinggi?

Apakah analisis cakupan dikaitkan dengan penyakit PD3I di daerah tersebut?

Apakah hasil analisis (mapping/grafik) dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes Kabupaten/Kota ?

Apakah analisis rekapitulasi hasil Checklist Supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes Kabupaten/Kota ?

h dari hasil analisis (mapping/grafik) dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap triwulan?

i analisis rekapitulasi hasil Cheklist Supervisi dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap triwulan?

mpaikan hasil analisis (mapping/grafik) dan membahas rencana tindak lanjut pada rapat koordinasi Pemda Kab/Kota minimal sekali dalam 3 bulan terakhir?

Apakah ada perbaikan hasil rekapitulasi supervise check list terakhir dibandingkan dengan hasil rekapitulasi check list sebelumnya ?

Apakah dilakukan pemantauan UCI?

Apakah dilakukan pemantauan TT WUS 5 dosis?

Apakah ada data Stratifikasi Risiko TN per Desa dan Puskesmas ?

Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak ?

41

Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) dilaporkan?

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TOTAL
%
Kolom 1 s/d 37 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

F. TINDAK
LANJUT DARI
D. PENCATATAN Jumlah
E. COLD CHAIN DAN LOGISTIK PEMANTAUAN G. KEMITRAAN
DAN PELAPORAN “Ya”
PROGRAM
IMUNISASI

42
 NAMA
KABUPATEN
TANGGAL
KUNJUNGAN

21
Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di kabupaten/kota akurat?

22
Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan cakupan imunisasi tepat pada waktunya?

23
Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?

24
Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?

25
Apakah dalam pengeluaran vaksin berdasarkan kriteria “VVM”

26
Apakah suhu dicatat setiap hari?

27
Apakah tidak pernah terjadi kekurangan vaksin dalam 3 bulan terakhir?

28
Apakah pemakaian semua vaksin yang di bawah ini sudah efisien?

29
30 Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, HB yang beku?

Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa?

31

Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang cukup?

32

Apakah tersedia safety box dalam jumlah yang cukup?

33

Apakah dilakukan sweeping imunisasi TT WUS di wilayah Puskesmas yang mempunyai risti TN?
34

Apakah dilakukan Back-log fighting atau crash program di daerah risti campak dalam tiga tahun terakhir?
35

Apakah setiap kasus KIPI dilakukan pengkajian dan ditindak lanjuti ?

Apakah Pejabat Dinkes Kabupaten/Kota menyampaikan analisis masalah dan rencana program kepada
36

minimal 3 mitra?

Apakah dalam pelaksanaan program mendapat dukungan dari minimal 3 mitra?

37

ABSOLUT

PERSEN
43
 TOTAL
%
Kolom 1 s/d 37 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

44
3. Tindak lanjut berdasarkan kriteria status cakupan

Status Baik Status Status Cukup Status Jelek

Kurang
Indikator : Cakupan di atas Cakupan di Cakupan di Cakupan di
Cakupan target, atas target, bawah target, bawah target,
imunisasi kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan
DPT1, naik/tetap turun naik tetap/turun
Polio4,
Campak
Strategi  Mempertahanka Memantapkan  Mencari  Memantap
Puskesmas n pelaksanaan masalah yang kan &
cakupan rutin di menghambat meningkatkan
 Meningkatkan posyandu & peningkatan kerjasama lintas
mutu Puskesmas cakupan program
pelayanan Melakukan  Menghit  Identifikasi
 Meningkatkan penyuluhan ung sisa posyandu yang
mutu cakupan Memantapkan cakupan yang cakupannya
kerjasama harus dicapai masih dibawah
lintas program dari analisa & target
kecenderungan  Perluasan
bulanan jangkauan
 Apabila pelayanan
perlua ada  Membicara
upaya khusus kan secara
untuk formal maupun
meningkatkan informal dengan
cakupan camat dan kades
 Penyulu untuk
han lebih mengerakkan
intensif sasaran
 Jadwal  Mencontoh
posyandu pola desa lain
ditingkatkan yang mempunyai
 Perluasa status baik
n jangkauan  Meningkat
pelayanan kan frekuensi
penyuluhan &
pelayanan
 Adakan
evaluasi pasca
pelayanan di
posyandu &
tentukan langkah
untuk
pelaksanaan
posyandu
berikutnya
 Melakukan

45
 upaya khusus
 Menganti
petugas (alih
tugas daerah
binaan)
Strategi  Mempert  Memantapkan Membicarakan  Penggerak
Dukungan ahankan kerjasama lansung dgn an masyarakat
Lintas koordinasi lintas lintas sektoral kades/camat oleh :
Sektoral sektoral dlm baik secara a. PKK
 Dipakai pengerakan formal / b. Pamong desa
sebagai contoh masyarakat informal c. Kader
rapat koordinasi  Membicarakan Pengerakan d. Tokoh
bulanan lintas dengan masyarakat masyarakat
sektoral Kades/Camat melalui :  Pendataan
kecamatan ybs a. PKK sasaran melalui
 Pengerakan b. Pamong desa kelompok dasa
masyarakat c. Kader wisma yg teratur
melalui : d. Tokoh & terus menerus
a. PKK masyarakat serta dukungan
b. Pamong desa Pendataan politis dari camt
c. Kader sasaran oleh
d. Tokoh Kader Dasa
masyarakat wisma
 Pendataan
sasaran oleh
kader Dasa
wisma
Strategi - Supervisi dgn - Meningkatkan - Meningkatkan - Meningkatkan
Dinkes ceklist supervisi dgn supervisi dgn supervisi dgn
Kab/kota - Alih teknologi ceklist ceklist ceklist
pada waktu - Memberikan - Melaksanakan - Melaksanakan
pembinaan dukungan alih pemantauan pemantauan
untuk jawaban teknologi kecenderungan kecenderungan
“tidak” - Memberikan cakupan setiap cakupan setiap
- Memberi dukungan bulan bulan
dukungan sarana sarana / alat- - Memberikan - Mengusahakan
/ alat-2lat bahan alat / bahan alih teknologi dukungan politis
sesuai dgn sesuai dgn - Mengusahakan (kunjungan, SE
kebutuhan kebutuhan dukungan dari Bupati)
puskesmas puskesmas politis - Memberikan
- Adanya - Membantu & (kunjungan, SE dukungan
penghargaan menganalisa dari Bupati) sarana / alat-alat /
pada momentum kecenderungan - Memberikan bahan2 sesuai
tertentu cakupan setiap dukungan dgn kebutuhan
bulan sarana / alat- Puskesmas
alat / bahan2 - Memberikan
sesuai dgn dukungan untuk
kebutuhan meningkatkan
Puskesmas kemampuan
- Memberikan tenaga pelaksana

46
 dukungan - Memberikan
untuk dukungan untuk
meningkatkan memantapkan
kemampuan kerjasama lintas
tenaga program & lintas
pelaksana sektoral
- Memberikan
dukungan
untuk
memantapkan
kerjasama
lintas program
& lintas
sektoral

47