Berilah skor pd tiap butir dengan tanda ceklist pd kolom skor ( 1, 2, 3, 4) sesuai dengan
kualifikasi skor sbb:
4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
JML SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR = SKOR MAKSIMUM x 100 %
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
No Butir Komponen KET
1 2 3 4
JUMLAH
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar,
Kepala Sekolah Pengawas
MJ -02
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
No Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Struktur organisasi sekolah
Kurikulum Tingkat Satuan
2 Pendidikan
3 Kalender Akademik
5 Peraturan Akademik
6 Tata Tertib Sekolah
7 Kode Etik Sekolah
8 Penggunaan Laboratorium
9 Penggunaan Perpustakaan
10 Penggunaan UKS, dll
JUMLAH
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ -03
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
No Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Memiliki Buku I KTSP
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 04
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
no. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Buku inventaris
4 Buku penerimaan
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 05
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Struktur organisasi
2 Program Kerja
3 Buku kunjungan siswa
4 Buku kunjungan guru
5 Buku pinjaman
6 Daftar katalog atau E-katalog
7 Daftar nama buku
8 Grafik kunjungan siswa
9 Tata tertib penggunaan perpustakaan
10 Buku penerimaan buku
11 Laporan bulanan
12 Buku induk anggota perpustakaan
13 Daftar buku fiksi dan non fiksi
14 Kartu peminjam
15 Catatan buku rusak atau hilang
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 06
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
HARI/TANGGAL :
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Struktur organisasi
2 Program kerja
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ -
07
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
KELENGKAPAN KELAS
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 meja siswa
5 absen siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar presiden/ wakil presiden
9 Lambang NKRI (Gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat-alat kebersihan
15 Alat-alat bantu KBM ( Penggaris, ddl)
Fasilitas untuk pajangan produk
16 pembelajaran
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 08
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
KEPEGAWAIAN
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Memiliki program supervisi akademik
2 Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik (RPSA)
Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan
3 pembelajaran
4 Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP
Melaksanakan supervisi administrasi penilaian
6 pembelajaran
7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil supervisi/penilaian
8 Buku pembinaan khusus
Memiliki program pengembangan peningkatan hasil
9 pembelajaran
10 Untuk meningkatkan kinerja guru, dilakukan PKG
11 Buku tamu pembinaan
12 Buku catatan pribadu guru dalam kepala sekolah
13 Buku kenaikan gaji berkala
14 Buku kenaikan pangkat
15 Papan data pegawai lengkap dengan NIP, pangkat, gol, dll
Melaksanakan pengelolaan guru dan tenaga kependidikan
16 meliputi pembagian tugas, sistem penghargaan, promosi
dan penempatan, pengembangan serta mutasi
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 09
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 10
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
PELAKSANAAN KESISWAAN
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Program Kerja Kesiswaan
2 Penerimaan Peserta Dididk Baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku induk siswa dan tertib pembukuan
7 Buku mutasi siswa
8 Buku klaper
9 Buku pengumuman
10 Majalah dinding
11 Papan pengumuman
12 Pengajuan blanko STTB
13 Buku tanda terima STTB
14 Laporan penggunaan STTB
15 Daftar Kumpulan Nilai
16 File surat masuk/keluar kesiswaan
17 Buku pembina upacara
18 Absen siswa
19 Penelusuran alumni
20 Layanan pendidikan lanjutan
21 Pembinaan peserta didik untuk berprestasi
22 Pencatatan prestasi peserta didik
23 Layanan siswa inklusif
24 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….........
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 11
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Ada struktur organisasi OSIS
8 Buku tamu
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ -
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL 12
HUBUNGAN MASYARAKAT
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Memiliki program kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas
Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program
3
kehumasan
4 Menyusun RTL
5 Buku notulen rapat
6 Dokumen kegiatan humas
7 Dokumen kerja dengan lintas sektoral/ DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang
mendukung peningkatan pelaksanaan pendidikan
8 dan pembelajaran di sekolah (sistem informasi dan
manajemen elektronik, media cetak, dll)
Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,
9
efektif, dan mudah diakses
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 13
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
KOMITE SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Ada struktur organisasi
2 SK Pengurus komite sekolah
3 Program kerja komite sekolah
4 Pelaksanaan program kerja
5 Notulen rapat dan daftar hadir
6 Buku kas komite sekolah
Buku penerimaan uang, barang,
7 dan jasa dari masyarakat
8 Laporan program kerja
9 Menyusun Rencana Tindak Lanjut
10 Dokumen kegiatan komite sekolah
11 Ada ruang kerja komite sekolah
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 14
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
PELAKSANAAN 11 K
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Program kerja 11 K
2 Pelaksanaan program kerja
3 Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja
4 Susunan personil pelaksanaan 11 K
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 15
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
1 Buku Kas Umum
2 Buku Kas Pembantu BOS Pusat
3 Buku Bank
4 Buku tabungan BOS Pusat
5 Laporan Bulanan BOS Pusat
Melaksanakan pemeriksaan Kas
6 oleh kepala sekolah
7 Buku Pajak
8 Buku Kas BOSDA
9 Buku Pajak BOSDA
10 Buku Tabungan BOSDA
Memiliki buku perencanaan
11 belanja
12 Transaparansi dan Akuntabilitas
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
MJ - 16
INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
NAMA KEPALA SEKOLAH
HARI/TANGGAL
Skor Nilai
NO. Butir Komponen KET
1 2 3 4
Mengelola sistem informasi
manajemen yang memadai untuk
1 mendukung administrasi pendidikan
yang efektif, efisien, dan akuntabel
Menyediakan fasilitas informasi yang
2 efisien, efektif, dan mudah diakses
JUMLAH
Nilai Akhir %
Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.........................................................................................................................................................................
Mengetahui Makassar
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
REKAP NILAI SUPERVISI MANAJERIAL
TAHUN 2017
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
Mengetahui
Kordinator Pengawas Makassar
Pengawas
1 NAMA SEKOLAH
2 KECAMATAN
3 KABUPATEN
4 NAMA KEPALA SEKOLAH
SKOR MAKSIMAL
JUMLAH BUTIR
PEROLEHAN
KOMPONEN
1 2 3 4
SKOR
(%)
NO KOMPONEN PREDIKAT
JML % JML % JML % JML %
1 PROGRAM PERENCANAAN 10 40 1 3% 1 3% 2 5% 3 8%
2 PELAKSANAAN PERENCANAAN 10 40 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
3 PELAKSANAAN KURIKULUM 11 44 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
4 INVENTARIS SEKOLAH 9 36 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
5 PERPUSTAKAAN 15 60 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
6 LABORATORIUM 11 44 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
7 KELENGKAPAN KELAS 16 64 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
8 KEPEGAWAIAN 16 64 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
9 PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK 10 40 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
10 PELAKSANAAN KESISWAAN 24 96 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
11 ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS) 10 40 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
12 HUBUNGAN MASYARAKAT 10 40 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
13 KOMITE SEKOLAH 11 44 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
14 PELAKSANAAN 11 K 5 20 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
15 PELAKSANAAN KEUANGAN 12 48 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
16 SISTEM INFORMASI MANAJEMEN 3 12 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
JUMLAH 183 732 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0
Keterangan :
Nilai Akhir = (Skor perolehan/Skor maksimal)x100 -,
Predikat Nilai :
A = 85 % ≤ X ≤ 100 % ( Sangat Baik )
B = 70 % ≤ X ≤ 85 % ( Baik )
C = 55 % ≤ X ≤ 70 % ( Cukup )
D= X ≤ 55 % ( Kurang )