ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.