Anda di halaman 1dari 1

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jl. W.R Supratman KM. 8


No. 100 Tanjungpinang

Nomor RM :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Tanggal : Jam Pengambilan Sampel :


Ruang / Poli : Jenis Pembayaran : Tunai BPJS Lainnya
Diagnosa Keterangan Klinis :

Nama & Tanda tangan

No. Form : 001.05.rev.02/2019

Anda mungkin juga menyukai