FORMULIR KLAIM INA - CBG'S

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jl. W.R Supratman KM. 8
No. 100 Tanjungpinang

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Tanggal Keluar : Jam Keluar :

Ruang Rawat Inap :

Nomor Rekam Medik : 4 Cara Pulang : a. Sembuh d. Perbaikan

b. Dirujuk e. Meninggal
Nama Pasien : c. Pulang Paksa f. Tidak Tahu

Jenis Kelamin : 1. Perempuan 2. Laki-laki 5 Berat Bayi Baru Lahir : gram

PELAYANAN Diagnosis Kode ICD-10 Prosedur/Tindakan Kode ICD 9CM Nama Dokter TTD Dokter
Diagnosis Utama:

1.

Diagnosis Sekunder :
Rawat Jalan 1.

2.

3.

4.

Diagnosis Utama:

1.
Diagnosis Sekunder :
Instalasi Gawat Darurat
1.

2.
3.

4.

Catatan :

Diagnosis Utama : diagnosis akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS).
Diagnosis Sekunder : diagnosis selain diagnosis utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit.

No. Form : 001.06.rev.01/2018