Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Tidak Mampu Kepada Yth :

Program Diploma (D2/D3/D4) dan Sarjana (S1) Bupati Berau

di –
Tanjung Redeb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.YUSUF ASHARI

No KTP : 6403032001980003

Tempat/Tanggal Lahir : TANJUNG REDEB, 20 OKTOBER 1998

Alamat sesuai KTP : JL.MANGGA II, GG. PELANGI NO.36, RT/RW. 011/000,

KARANG AMBUN, TANJUNG REDEB No. HP 0823-2011-3834

Perguruan Tinggi : STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Jurusan : KEPERAWATAN

Program Studi : S1 ILMU KEPERAWATAN

Semester : IV (EMPAT)

NIM/NIRM : 04.17.4592

IPK : 3,41

Bank : BPD KALTIM No. Rek 0067091736

Nama Ayah/Ibu : SITI ANJANI

Alamat : JL RAJA DIWA TINYYU SUARAN, RT/RW. 02/-,SAMBALIUNG,

BERAU,KALIMANTAN TIMUR

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa tidak mampu Program Diploma
(D2/D3/D4)/Program Sarjana (S1) Pemerintah Kabupaten Berau Tahun Anggaran 2019 dan sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto terbaru 3 x 4 (3 lembar)
2. Foto copy e-KTP dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau
Disdukcapil Kab. Berau (3 lembar)
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (3 lembar)
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli dan 2 lembar
foto copy)
5. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) bagi mahasiswa baru atau transkrip bagi mahasiswa
lama diatas semester 2 dengan minimal nilai IPK 2,00 dalam skala 4,00 yang dilegalisir
oleh Dekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (3 lembar)
6. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS dan Karyawan BUMN/BUMD/Swasta (Asli dan 2
lembar foto copy)
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari pihak manapun (Asli dan 2
lembar foto copy)
8. Foto copy buku tabungan aktif/yang masih berlaku atas nama pemohon (3 lembar)
9. Foto copy Kartu Berau Sejahtera (KBS) atau yang terdaftar dalam Basis Data Terpadu
(BDT)
10. Foto copy ijin program studi dari Dikti/sertifikat akreditasi dari BAN-PT

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

YOGYAKARTA,22 JUNI 2019

Pemohon,

(M.YUSUF ASHARI)

Beasiswa Berau Gemilang