FORMAT EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN dan RESUME KEPERAWATAN

MOPK STIKes SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
DIAGNOSA MEDIS :
BANGSAL :
RUMAH SAKIT :

PENCAPIAN NILAI SKOR

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT 1 2 3 4
1. Ketepatan waktu pengumpulan laporan 5
2. Sistematika penulisan laporan 10
3. Pengkajian :
a. Pengumpulan data Obyektif dan Subyektif meliputi : Aspek
biopsikospiritual, bersifat objektif dan valid, serta up to date
(mutakhir)
b. Analisa data 20
c. Diagnosa keperawatan : fokus pada kebutuhan klien, actual,
dan potensial. Disusun dengan memprioritaskan diagnosa
keperawatan.
4. Perencanaan
a. Tujuan yang diharapkan (NOC) : sesuai dengan label dan
ketentuan SMART, yaitu :
S : Spesifik (tujuan harus jelas dan tidak menimbulkan arti
ganda)
M : measurable ( tujuan keperawatan harus dapat diukur )
A : Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R : Reasonable (Tujuan harus dipertanggungjawabkan secara
ilmiah)
T : Time ( target waktu untuk tercapai tujuan keperawatan)
b. Intervensi/Tindakan keperawatan (NIC) : 20
Sesuai dengan ketentuan ONEC, yaitu :
O : observasi kondisi klien
N : Nursing (tindakan keperawatan)
E : Education (memberikan edukasi kepada klien atau
keluarga)
C : Colaboration (tindakan yang dilakukan dengan
berkolaborasi dengan tenaga medis yang lain)

5. Implementasi :
Menerapkan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan
kondisi klien, melakukan modifikasi tindakan keperawatan sesuai
dengan kondisi klien, menggunakan komunikasi therapeutik,
mendokumentasi semua tindakan keperawatan yang dilakukan 20
pada klien sesuai dengan hasil yang diharapkan
6. Evaluasi : 25
Menulis evaluasi formatif (SOAP)
Keterangan :
4 : Sangat baik
3 : Baik
......................................., ........... Agustus 2019
2 : Cukup
1 : Kurang Pembimbing Klinik
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = × 100
400

( ................................................ )
 FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN
MOPK STIKes SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
DIAGNOSA MEDIS :
BANGSAL :
RUMAH SAKIT :

PENCAPIAN
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR
1 2 3 4
1. Ketepatan waktu pengumpulan laporan 5
2. Sistematika penulisan laporan 10
3. Uraian Kasus :
Meliputi  definisi, etiologi, sign & symptom, nursing 35
pathway, komplikasi, pemeriksaan utama dan penunjang,
penatalaksanaan medis
4. Penatalaksanaan keperawatan :
Diagnosa keperawatan yang disertai data, tujuan yang
disertai dengan kriteria hasil yang jelas (NOC), intervensi / 35
tindakan keperawatan (NIC).
5. Kedalaman pembahasan materi 10
6. Daftar Pustaka 5

Keterangan :
4 : Sangat baik
3 : Baik
......................................., ........... Agustus 2019
2 : Cukup
1 : Kurang Pembimbing Klinik
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = × 100
400

( ................................................ )
 FORMAT EVALUASI SIKAP
MOPK STIKes SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
DIAGNOSA MEDIS :
BANGSAL :
RUMAH SAKIT :

PENCAPIAN NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT 1 2 3 4 SKOR

1. Disiplin 10
ketaatan pada aturan yang berlaku, ketaatan dalam menjalankan
tugas, kesungguhan /ketekunan dalam tugas
2. Tanggungjawab 10
kesanggupan menjalankan tugas , berani mengambil resiko atas
setiap tindakan yang dilakukan
3. Inisiatif dan Kreatif
melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah dari orang lain, 10
tanggap terhadap kesulitan atau hambatan dalam melaksanakan
kegiatan , sumbangan pikiran /pengambilan keputusan bagi
kepentingan bersama
4. Stabiilitas Emosional
Sabar dalam menghadapi pasien dan keluarganya, mampu
melaksanakan tugas dengan tepat dan cepat dengan suasana panik. 10
Mampu mengendalikan emosi
5. Kejujuran 10
Berani mengakui kesalahan / kekeliruan yang telah terjadi baik oleh
diri sendiri maupun orang lain tanpa dipengaruhi oleh orang lain.
Berani mengakui kesalahan. Berani mengemukakan dan
mempertahankan kebenaran
6. Dapat menjalin hubungan dengan baik 10
Pemimpin, teman, pasien dan keluarganya, tenaga kesehatan
lainnya
7. Kerjasama dengan teman
kemampuan menyelesaikan tugas bersama / kelompok dengan baik
sesuai dengan tujuan. Kemampuan untuk menerima saran / 10
pendapat maupun bantuan kepada teman / orang lain. Dapat
memberi dan menerima kritik.
8. Sikap Profesional
memelihara penampilan diri (kerapiha, keserasian, kebersihan
berpakaian). Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang 10
tidak perlu yang tidak perlu tentang pasien. Bekerja sesuai dengan
disiplin dan kode etik profesi

Keterangan :
4 : Sangat baik
3 : Baik
......................................., ........... Agustus 2019
2 : Cukup
1 : Kurang Pembimbing Klinik
𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = × 100
360

( ................................................ )