BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

KANTOR CABANG TANJUNG PINANG KANTOR CABANG TANJUNG PINANG

BUKTI PENGOBATAN EMERGENCY PESERTA BPJS KESEHATAN BUKTI PENGOBATAN EMERGENCY PESERTA BPJS KESEHATAN
(Mohon diisi LENGKAP digunakan sebagai lampiran tagihan) (Mohon diisi LENGKAP digunakan sebagai lampiran tagihan)

Poliklinik : Gawat Darurat Poliklinik : Gawat Darurat

Runah Sakit : RSUD PROVINSI KEPRI TANJUNGPINANG Runah Sakit : RSUD PROVINSI KEPRI TANJUNGPINANG

Nama :
: ................................................................ (P/I/S/A) Nama :
: ................................................................ (P/I/S/A)
Tgl. Lahir : .............. /.............. /............... Tgl. Lahir : .............. /.............. /...............
Nomor Kartu Peserta : ................................................................ Nomor Kartu Peserta : ................................................................
Instansi / Perusahaan : ................................................................ Instansi / Perusahaan : ................................................................
Hak Perawatan Kelas : VIP / I / II / III Hak Perawatan Kelas : VIP / I / II / III
Tanggal Periksa : ................................................................ Tanggal Periksa : ................................................................
Diagnosa : ................................................................ Diagnosa : ................................................................
: ................................................................ : ................................................................
Jenis 1. Kecelakaan Jenis 1. Kecelakaan
2. Keracunan 2. Keracunan
3. Penyakit mendadak 3. Penyakit mendadak
4. Lain - lain (sebutkan) ........................... 4. Lain - lain (sebutkan) ...........................

Tindakan yang dilaksanakan *) 1. Operasi kecil Tindakan yang dilaksanakan *) 1. Operasi kecil
2. Pengobatan 2. Pengobatan
3. Dirawat 3. Dirawat
4. Lain - lain (sebutkan) .................... 4. Lain - lain (sebutkan) ....................

Semua biaya menjadi tanggungan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tanjungpinang sesuai Semua biaya menjadi tanggungan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tanjungpinang sesuai
peraturan yang berlaku peraturan yang berlaku

T Tanjungpinang, ........................................... T Tanjungpinang, ...........................................

Peserta / Keluarga, Dokter, Peserta / Keluarga, Dokter,

............................................... ............................................... ............................................... ...............................................

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

* Lampirkan Foto Copy Kartu Peserta, / Foto Copy KTP * Lampirkan Foto Copy Kartu Peserta, / Foto Copy KTP