KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :

MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : PENYULUHAN STUNTING
Sasaran/Peserta : IBU-IBU POSYANDU
Jumlah Sasaran/Peserta : 51 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 10 JULI 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 2 HARI
Tempat Kegiatan : POSYANDU PAGADIH HILIA & MUDIAK
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 NADIJATUL MAGFIRAH SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 RAHMI SAFITRI PERLENGKAPAN
3 FARCHAN VERNANDO PERLENGKAPAN
4 SHALLY HANDAYANI DOKUMENTASI

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 10 Juli 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : PELATIHAN DAN PEMILIHAN DOKTER KECIL
Sasaran/Peserta : SISWA/I KELAS VI
Jumlah Sasaran/Peserta : 50 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 16 JULI 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 2 HARI
Tempat Kegiatan : SD N 06 PAGADIH MUDIAK & SD N 12 PAGADIH HILIA
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 NADIJATUL MAGFIRAH SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 RAHMI SAFITRI DOKUMENTASI
3 YUDHA KURNIA J PERLENGKAPAN
4 HEBER GULTOM PERLENGKAPAN

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 16 Juli 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : PELATIHAN MENGENAI GIZI BURUK
Sasaran/Peserta : IBU-IBU PPK
Jumlah Sasaran/Peserta : 29 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 21 JULI 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 HARI
Tempat Kegiatan : SD NEGERI 06 PAGADIH MUDIAK
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 RAHMI SAFITRI SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 YUDHA KURNIA J PERLENGKAPAN
3 FARCHAN VERNANDO PERLENGKAPAN
4 NADIJATUL MAGFIRAH DOKUMENTASI

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 21 Juli 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : PEMERIKSAAN GULA DARAH MASYARAKAT PAGADIH
Sasaran/Peserta : MASYARAKAT PAGADIH
Jumlah Sasaran/Peserta : 40 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 4,5,6, DAN 7 JULI 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 4 HARI
Tempat Kegiatan : NAGARI PAGADIH
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 NADIJATUL MAGFIRAH SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 YUDHA KURNIA J DOKUMENTASI
3 FARCHAN VERNANDO PERLENGKAPAN
4 HEBER GULTOM PERLENGKAPAN

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 10 Agustus 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH MASYARAKAT PAGADIH
Sasaran/Peserta : MASYARAKAT PAGADIH
Jumlah Sasaran/Peserta : 40 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 4,5,6 DAN 7 JULI 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 4 HARI
Tempat Kegiatan : NAGARI PAGADIH
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 YUDHA KURNIA JAMRA SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 HEBER GULTOM PERLENGKAPAN
3 RAHMI SAFITRI PERLENGKAPAN
4 SHALLY HANDAYANI DOKUMENTASI

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 10 Agustus 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI

 KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUTHIA SANI . ....BJKSHSHHLAHK

No. BP : 1610311057 JH…SALHLCHS\LHHAH
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : PENDIDIKAN DOKTER…..………….
Fakultas : KEDOKTERAN……………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja : SENAM JANTUNG SEHAT BERSAMA MASYARAKAT
PAGADIH
Sasaran/Peserta : MASYARAKAT PAGADIH
Jumlah Sasaran/Peserta : 40 ORANG
Tanggal Pelaksanaan : 4 AGUSTUS 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 HARI
Tempat Kegiatan : LAPANGAN VOLLY PAGADIH HILIA
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 SHALLY HANDAYANI SEKRETARIS/ADMINISTRASI
2 HEBER GULTOM DOKUMENTASI
3 RAHMI SAFITRI PERLENGKAPAN
4 NADIJATUL MAGFIRAH PERLENGKAPAN

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Pagadih Hilia, 10 Juli 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Dibuat oleh
Jorong/Wali Nagari *)

Dr. Drs. Khairil Anwar, M.Si MUTHIA SANI