Jaminan Kesehatan

Nasional
Asyraf Mursalina, S.T., M.B.A. - BPJS Kesehatan
 AGENDA

SISTEM PEMBIAYAAN
JAMINAN KESEHATAN SOSIAL

MEMAHAMI KONSEP “Healthy Citizens Are

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL The Greatest Asset
(SHI) DI INDONESIA Any Country Can Have”
- Winston Churchill

cn
 AGENDA

SISTEM PEMBIAYAAN
JAMINAN KESEHATAN SOSIAL

MEMAHAMI KONSEP “Healthy Citizens Are

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL The Greatest Asset
(SHI) DI INDONESIA Any Country Can Have”
- Winston Churchill

cn
 Sistem Kesehatan

Suatu jaringan penyedia pelayanan kesehatan (SUPPLY SIDE)

dan orang-orang yang menggunakan pelayanan tsb (DEMAND
SIDE) di setiap wilayah, serta negara dan organisasi yang
melahirkan sumber daya tsb, dalam bentuk manusia maupun
dlm bentuk material.
 Fungsi Sistem Kesehatan
Function of Health System

Financing
Revenue Collecion

Risk Pooling

Purchasing Resource
Stewardship
Generation
Provision
Personal Non-Personal
Health Health
Service Service

WHO

Joseph Kutzin, Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy,
Bulletin of the World Health Organization 2013;91:602-611
 Fungsi Pembiayaan Kesehatan
(Health Care Financing System)

Definisi:
Fungsi yang menjamin ketersediaan sumber dana
untuk pelayanan kesehatan serta menjamin agar
semua penduduk memiliki akses kepada pelayanan
kesehatan publik yang efektif baik yang bersifat UKP
maupun UKM (WHO, 2000)

6
www.bpjs-kesehatan.go.id
FINANCING HEALTH SECURITY

Tax Based

Insurance Based

Self Financing Based

cn
 4 TYPES of HEALTH SECURITY SYSTEM
National Health Social Health
Services Insurance

Commercial Health Community Based

Insurance Health System
cn
 Keunggulan dan Keterbatasan
Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan (1)
 Keunggulan dan Keterbatasan
Sistem Pembiayaan Jaminan Kesehatan (2)
 AGENDA

SISTEM PEMBIAYAAN
JAMINAN KESEHATAN SOSIAL

MEMAHAMI KONSEP “Healthy Citizens Are

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL The Greatest Asset
(SHI) DI INDONESIA Any Country Can Have”
- Winston Churchill

cn
 Common Risk

Individual Risk :
Uncertainty of risk event,
risk time, risk cost (effect)

ASURANSI merupakan suatu MEKANISME untuk MENGALIHKAN

RISIKO (EKONOMI) PERORANGAN menjadi RISIKO KELOMPOK
cn
 WHY Social Health Insurance ?

Financial  Kemampuan Fiskal Negara,

Kolektibilitas Pajak, dll

Health System  Kelas pada RS, Kondisi

SDM Kesehatan, dll

cn
 LANDASAN HUKUM PROGRAM JKN-KIS

UU No.40 Tahun 2004 tentang

01 Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional

UU No.24 Thn 2011 tentang

02 Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial

PP No. 86 Thn 2013

03 PP No.87 Thn 2013

PerPres No. 12 Thn 2013

PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
04
PerPres No.28 Thn 2016
PerPres No.82 Thn 2018
tentanga Jaminan Kesehatan

Setiap penduduk Indonesia wajib ikut

serta dalam Program Jaminan
Kesehatan

14
15
 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
di Indonesia
UU No. 40 Tahun 2004 Tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Pasal 19 (1)
Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip
ekuitas.

cn
 Tiga Pilar Social Health Insurance

SOCIAL HEALTH INSURANCE

REVENUE COLLECTION
RISK POOLING

PURCHASING
Siapa Peserta ? Iuran (PMPM) ?
Provider Payment
Profil Risiko ? Sumber Iuran ?
System ?
Desain manfaat ? Teknik Kolekting?
Risk Pooling dalam SHI
Gotong Royong dalam Program JKN-KIS

19

6
 PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Pekerja Penerima Upah

A dan Anggota Keluarganya
Bukan PBI PBI Jaminan
Jaminan Pekerja Bukan Penerima Upah Kesehatan PBI APBN
Kesehatan B dan Anggota Keluarganya

C Bukan Pekerja (BP) dan

Anggota Keluarganya
Penduduk yang didaftarkan oleh
D Pasal 103
Pemerintah Daerah Pada saat Peraturan Presiden
provinsi/kabupaten/kota ini mulai berlaku, ketentuan
mengenai Pegawai
Pasal 4 Ayat (2) Perpres 82 Tahun 2018 Jaminan Kesehatan Pemerintah Non Pegawai
PPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas: Negeri termasuk dalam PPU
a. Pejabat Negara; sebagaimana dimaksud
b. Pimpinan dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
dalam Pasal 4 ayat (2) huruf h
c. PNS;
sampai dengan
d. Prajurit;
e. Anggota Polri; ditetapkannya Peraturan
f. Kepala desa dan perangkat desa; Pemerintah mengenai
g. Pegawai swasta; Manajemen Pegawai
h. Pekerja/pegawai yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf Pemerintah dengan
g yang menerima Gaji atau Upah. Perjanjian Kerja.

20
 Iuran JKN-KIS
KELOMPOK BESARAN KONTRIBUSI KETERANGAN
PESERTA IURAN
PEKERJA PENERIMA UPAH 5% 2% PEKERJA GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
(PNS/TNI/POLRI/PPNPN) 3% PEMERINTAH KELUARGA
Kelas Rawat sesuai Gol/Pangkat

PEKERJA PENERIMA UPAH 5% 1% PEKERJA GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

(BUMN/BUMD/SWASTA) 4% PEMBERI KERJA TETAP
Kelas II : UMK s/d Rp. 4 Jt
Kelas I : > Rp. 4 Jt – Rp. 8 Jt

PEKERJA BUKAN PENERIMA NILAI KELAS 3 : Rp. 25.500,- PER JIWA/BULAN

UPAH & BUKAN PEKERJA NOMINAL KELAS 2 : Rp. 51.000,-
KELAS 1 : Rp. 80.000,-

17
 Anggota Keluarga yang Ditanggung
A. Peserta Penerima Bantuan Iuran /PBI
• Sesuai data yang tercantum dalam SK Kemensos RI

B. Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja

• Kepala keluarga dan anggota keluarga yang membayar iuran

C. Pekerja Penerima Upah

• Maksimal 5 orang, terdiri dari peserta, Istri atau suami yang sah dan
anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta ,
dengan kriteria:
 Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri
 Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25
(Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
• Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang , dapat
mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran
tambahan .

Anak > 21 tahun diperpanjang setiap tahun : melampirkan surat aktif kuliah terbaru
22
 PENDAFTARAN SUAMI ISTRI BEKERJA

Pasal 14:
(1) Dalam hal pasangan suami istri yang masing – masing
merupakan Pekerja, maka keduanya wajib di daftarkan
sebagai Peserta PPU oleh masing-masing pemberi kerja
dan membayar iuran.
(2) Suami, istri dan anak dari Peserta PPU sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berhak memilih kelas perawatan
tertinggi.

23
 PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR SESUAI
PERPRES 82 THN 2018

PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR

(Pasal 25 – 28)

Untuk mendapatkan manfaat pelayanan Pasal 28 ayat (6) Perpres 82/2018:

kesehatan bayi baru lahir harus dipastikan
status kepesertaannya selambat-lambatnya
3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan
dirawat atau sebelum selesai perawatan
apabila dirawat kurang dari 3 (tiga) hari
Iuran bagi bayi baru lahir dibayarkan oleh Peserta
atau pihak lain atas nama Peserta pada saat
mendaftar paling lama 28 (dua puluh delapan) hari
sejak dilahirkan

Bayi baru lahir dari Peserta JKN

wajib didaftarkan kepada BPJS
Kesehatan paling lama 28 hari sejak
dilahirkan

Peserta yang tidak mendaftar dan Bayi yang dilahirkan bukan

membayar iuran bayi baru lahir paling lama dari Peserta JKN, maka
28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan
dikenakan kewajiban membayar iuran sejak berlaku ketentuan
bayi dilahirkan dan dikenakan sanksi pendaftaran Peserta PBPU
sebagaimana sanksi atas keterlambatan dan BP (14 hari)
pembayaran iuran

24
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Hak Peserta
• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan; dan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan.

Kewajiban Peserta
• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,
kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang
yang tidak berhak.
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
 REALISASI PESERTA S.D. JUNI 2019
Se-PROVINSI SUMATERA BARAT

JUNI 2019 (sumber data : BI UHC per 4 Juni 2019)

JUMLAH PENDUDUK
NO CABANG KAB/KOTA
SEM II THN 2018 JUMLAH JUMLAH BELUM
% KET
PESERTA TERDAFTAR
1 2 3 4 5 6 7 8
KAB. KEP MENTAWAI 87.517 85.663 97,88% 1.854 UHC
KAB. PADANG PARIAMAN 427.919 305.721 71,44% 122.198
1 KC PADANG KAB. PESISIR SELATAN 508.686 363.596 71,48% 145.090
KOTA PADANG 900.922 860.200 95,48% 40.722 UHC
KOTA PARIAMAN 92.758 79.857 86,09% 12.901
TOTAL 2.017.802 1.695.037 84,00% 322.765
KAB. AGAM 528.619 444.451 84,08% 84.168
KAB. PASAMAN 318.377 305.073 95,82% 13.304 UHC
2 KC BUKITTINGGI KAB. PASAMAN BARAT 431.575 327.016 75,77% 104.559
KOTA BUKITTINGGI 121.590 104.315 85,79% 17.275
KOTA PADANG PANJANG 57.767 58.695 101,61% - 928 UHC
TOTAL 1.457.928 1.239.550 85,02% 218.378
KAB. SOLOK 384.091 269.407 70,14% 114.684
KAB. DHARMASRAYA 212.652 153.771 72,31% 58.881
KAB. SOLOK SELATAN 180.905 150.791 83,35% 30.114
3 KC SOLOK
KAB. SWL SIJUNJUNG 236.910 160.898 67,92% 76.012
KOTA SAWAHLUNTO 66.377 65.194 98,22% 1.183 UHC
KOTA SOLOK 73.614 72.512 98,50% 1.102 UHC
TOTAL 1.154.549 872.573 75,58% 281.976
KAB. LIMA PULUH KOTA 380.173 276.552 72,74% 103.621
4 PAYAKUMBUH KAB. TANAH DATAR 370.993 306.798 82,70% 64.195
KOTA PAYAKUMBUH 137.789 136.195 98,84% 1.594 UHC
TOTAL 888.955 719.545 80,94% 169.410
5.519.234 4.526.705 82,02% 992.529

7 dari 19 Kabupaten Kota Se Provinsi Sumatera Barat Telah UHC dengan jumlah penduduk yang belum terdaftar di JKN
sebanyak 992,529 per Juni 2019
 PERUBAHAN STATUS KEPESERTAAN

Pasal 20 ayat:
(1) Status kepesertaan dapat berubah untuk menjamin keberlanjutan
kepesertaan.
(2) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak menghapuskan kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau
Pemerintah Daerah untuk melunasi tunggakan Iuran.
(3) Kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah Daerah untuk
melunasi tunggakan Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan paling lama 6 (enam) bulan sejak status kepesertaan
berubah.
(4) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tetap mewajibkan Peserta untuk mendaftarkan diri dan/atau anggota
keluarganya ke jenis kepesertaan yang baru
(5) Kewajiban membayar tunggakan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tidak mengakibatkan terputusnya Manfaat Jaminan
Kesehatan.
27
 PEMBERHENTIAN SEMENTARA PENJAMINAN
Pasal 42 ayat:
1. Dalam hal Peserta dan/atau Pemberi Kerja tidak membayar Iuran sampai dengan
akhir bulan berjalan, maka penjaminan Peserta diberhentikan sementara sejak
tanggal 1 (satu) bulan berikutnya.
2. Dalam hal pemberi kerja belum melunasi tunggakan iuran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) kepada BPJS Kesehatan, Pemberi Kerja wajib bertanggung jawab pada
saat pekerjanya membutuhkan pelayanan kesehatan sesuai dengan Manfaat yang
diberikan
3. Pemberhentian sementara penjaminan Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berakhir dan status kepesertaan aktif kembali, apabila Peserta:
a.telah membayar iuran bulan tertunggak, paling banyak untuk waktu 24 (dua puluh
empat) bulan; dan
b.membayar iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri pemberhentian
sementara jaminan
4. Pembayaran iuran tertunggak dapat dibayar oleh Peserta atau pihak lain atas nama
Peserta
5. Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan
rawat inap tingkat lanjutan yang diperolehnya
28
 PEMBERHENTIAN SEMENTARA PENJAMINAN
LANJUTAN....

Pasal 42 ayat:
6. Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (5) sebesar 2,5% (dua koma lima
persen) dari perkiraan biaya paket Indonesian Case Based Groups berdasarkan
diagnosa dan prosedur awal untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan; dan
b. besar denda paling tinggi Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah).
7. Bagi Peserta PPU, pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) (3)
dan denda sebagaimana dimaksud pada ayat (5) (6) ditanggung oleh Pemberi
Kerja
8. Ketentuan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) (3) dan
denda sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dikecualikan untuk Peserta PBI,
Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah, dan Peserta yang tidak
mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang

29
Beberapa Best Practice dalam Population Coverage
untuk Menghasilkan Risk Structure yang Baik (1)
1. Rekomendasi Konvensi ILO No. 130 :
a) Pentahapan Population Coverage dimulai dengan sektor
formal. Beberapa kelompok dari sector formal dapat di-
exclude dari SHI, misal civil servants, dengan catatan
jumlah eksklusi tidak lebih dari 10% dari total sector
formal;
b) 75% dari populasi ekonomi aktif atau 75% dari total
populasi;
c) Populasi yang tidak berpenghasilan atau berpenghasilan
minimal berikut anggota keluarganya yang iurannya
dibayarkan oleh pemerintah;
 Beberapa Best Practice dalam Population Coverage
untuk Menghasilkan Risk Structure yang Baik (2)
2. Apabila realisasi pentahapan population coverage tidak berjalan sesuai rencana;
atau
Sifat kepesertaan SHI didesain sukarela, maka beberapa ketentuan ini dapat
diterapkan:
a) Menggunakan qualifying conditions, misalnya, Pensiunan hanya bisa
bergabung di dalam SHI jika sudah menjadi peserta SHI setidaknya 10 tahun
sebelum masa pensiunnya;
b) Memberlakukan qualifying period, misalnya, Peserta baru dapat mengakses
pelayanan kesehatan 6 (enam) bulan setelah melakukan pendaftaran. Dalam
masa tunggu 6 bulan tersebut, peserta tetap membayar iuran tanpa memiliki
hak untuk mendapatkan penjaminan atas pelayanan kesehatan;
c) Mengimplementasikan limited voluntary access, misalnya, Peserta harus
mendaftar selambat-lambatnya pada usia 30 tahun, Peserta yang mangkir
membayar iuran sehingga tidak lagi aktif kepesertaannya, dikeluarkan dari
coverage dan untuk selamanya tidak dapat bergabung kembali.
Beberapa Best Practice dalam Population Coverage
untuk Menghasilkan Risk Structure yang Baik (3)
3. Dalam menanggung anggota keluarga dari populasi tertanggung, dapat
digunakan beberapa alternative:
a) Mengenakan iuran per jiwa anggota keluarga populasi tertanggung.
Alternatif ini akan memberatkan jika populasi tertanggung memiliki
banyak anggota keluarga;
b) Membebaskan anggota keluarga dari iuran dan mengalihkan beban
iuran tersebut ke dalam populasi tertanggung total dengan
memberlakukan iuran yang sama bagi populasi tertanggung yang
memiliki anggota keluarga dengan populasi tertanggung yang
berstatus single;
c) Mendanai iuran anggota keluarga melalui sumber lain di luar iuran,
misalnya dengan disbusidi oleh pemerintah melalui pajak.
Beberapa Best Practice dalam Population Coverage
untuk Menghasilkan Risk Structure yang Baik (4)
3. Dalam merekrut sektor informal, diberlakukan kebijakan-kebijakan
sebagai berikut:
a) Sifat kepesertaan adalah wajib;
b) Untuk memudahkan administrasi, kepesertaan terintegrasi dengan
program pemerintah lainnya, misalnya keikutsertaan pada sistem SHI
dihubungkan dengan pemenuhan hak-hak sebagai warga negara (SIM,
Kepemilikan Property, Pencatatan Pajak, Pemberian Kredit, dll);
c) Memberlakukan flat rate (iuran tidak berelasi dengan besarnya
penghasilan, tetapi ditetapkan sama untuk seluruh sector informal);
d) Beberapa negara membebaskan sektor informal dari iuran dan
mengalokasikan sejumlah dana dari pendapatan pajak sebagai
gantinya;
Beberapa Best Practice dalam Population Coverage
untuk Menghasilkan Risk Structure yang Baik (5)
e) Membatasi paket manfaat pada sektor informal;
f) Memanfaatkan peran komunitas dalam melakukan administrasi
kepesertaan dan kolekting iuran karena biasanya komunitas memiliki
akses yang lebih baik kepada sector informal. Contoh : rekrutmen
dan kolekting iuran kelompok petani melalui koperasi;
 Revenue Collection: Berapa Besaran Iuran ?
Total Populasi x Morbidity Rate x Unit Cost = Rp… … … …

Contoh:
250.000.000 x 0,01% (Kanker) x Rp.50.000.000,- = Rp 1,25 T
250.000.000 x 0,1% (Jantung) x Rp 25.000.000,- = Rp 6,25 T
250.000.000 x 0,002% (GGT) x Rp. 100.000.000,- = Rp 0,5 T
250.000.000 x 0,1% (ISPA) x Rp 100.000,- = Rp 25 M
250.000.000 x 0,1% (Infeksi Saluran Cerna) x Rp 200.000,- = Rp 50 M
Dst…

Rp X T
+
Berapa
Seharusnya Rp X T : (250.000.000 x 12) = Rp 36.000,- Minimal
Iuran ?
 Revenue Collection: Berapa Besaran Aktual Iuran ?
Should Have Paid ?
min Rp 36.000,- Min Rp 23.000,- PPU
Max Rp 80.000,-

Bukan
Ability To Pay? PBPU
Non-PBI

Bukan
Peserta Pekerja

Rp 23.000,-
PBI APBN

PBI
Penduduk yg
Didaftarkan Pemda
Rata-rata nilai iuran aktual saat ini Rp 32.000,-
 Rasio Klaim Provinsi Sumbar

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Biaya Pelkes 590,856,749, 1,263,962,89 1,601,668,40 2,199,712,71 2,003,450,18 1,241,779,17
Iuran 501,001,327, 600,781,976, 648,928,020, 722,040,827, 631,320,662, 385,410,101,

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Rasio Klaim 117,9 210,4 246,8 304,7 317,3 322,2
37
 Defisit ? Harus Bagaimana ?
Should Have Paid ?
min Rp 36.000,- Naikkan Iuran

Kurangi Manfaat
Currently Paid?
Rp 32.000,-

250.000.000 x 0,01% (Kanker) x Rp.50.000.000,- = Rp 1,25 T

250.000.000 x 0,1% (Jantung) x Rp 25.000.000,- = Rp 6,25 T
250.000.000 x 0,002% (GGT) x Rp. 100.000.000,- = Rp 0,5 T
250.000.000 x 0,1% (ISPA) x Rp 100.000,- = Rp 25 M
250.000.000 x 0,1% (Infeksi Saluran Cerna) x Rp 200.000,- = Rp 50 M
Dst…
+
Rp X - Y T
Defisit ? Harus Bagaimana ?
 Strategic Purchasing
Memutuskan mekanisme pembelian (purchasing) jasa pelayanan kesehatan yang dapat
memberikan insentif bagi provider untuk menghadirkan pelayanan kesehatan yang
bermutu (sesuai kebutuhan medis pasien) namun tetap efisien.

Primary Care:
• Kapitasi
• Non Kapitasi

Rujukan:
• Paket INA-CBG
• Luar Paket INA-CBG
 Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk / Program

Klinik dan Rujuk Balik
Dokter Praktek
Perorangan
yang Bekerja Rujukan Sesuai
Sama dengan Indikasi Medis
BPJS
Kesehatan • Poli
Spesialis
IGD •
Gawat Darurat/ Emergency FKTL/
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

 Manfaat JKN

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif

Mempertahankan Mencegah Mengembalikan Memulihkan

Kesehatan Penyakit Kesehatan Fungsi

KIE • Immunisasi ❶ • RJTP • Rehab Medik

• KB • RITP
Olahraga Sehat
• Skrining • RJTL
Media Promkes ❷ • RITL
Kesehatan
• Deteksi Dini • Katastrofik
• Klub RISTI • Intensif Care

• Prolanis ❸
Perlindungan
Bantuan Alkes 24/7 42
 The Gate Keeper Concept of GP

Cost

Tersier DRG/INA
Equity ↓↓ CBG’S
Biaya sangat mahal

Sekunder
Equity ↓= tergantung income DRG/INA
Biaya mahal CBG’S

(Gatekeeper)
Primer
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau Kapitasi
Pay for
Quantitas Performance
(Referensi: Starfield B, 1999)
43
 Filosofi Promotif Preventif

Promotif
Preventif
JKN
1. Meningkatkan kualitas kesehatan peserta BPJS Kesehatan
2. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan promotif dengan melibatkan peserta BPJS
Kesehatan untuk secara aktif ikut bertanggung jawab terhadap kesehatan secara
mandiri
3. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan preventif sebagai upaya deteksi dini terhadap
risiko penyakit
4. Meningkatkan peran serta BPJS Kesehatan dalam mendukung suksesnya program
pemerintah menuju Indonesia Sehat.
5. Mengoptimalkan peran serta BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan, dan Peserta dalam
optimalisasi program kesehatan promotif dan preventif secara terintegrasi

Pelayanan Kesehatan yang bermutu

44
 Konsep Promotif Preventif

PROMOTIF PREVENTIF

Disease management is
Deteksi dini adalah
Promosi Kesehatan a system of coordinated
suatu pengujian dan
adalah proses membuat healthcare
pengukuran yang
orang mampu interventions and
dilakukan apabila
meningkatkan kontrol communications for
terdapat prevalensi
dan memperbaiki populations with
penyakit atau kelainan
kesehatan mereka conditions in which
tinggi pada populasi
(WHO, 1984) patient self-care efforts
yang normal
are significant
(WHO, 1992)
(DMAA)

45
 Promotif Preventif dalam Fungsi Pelayanan Primer

Peserta

Seleksi/Triage rujukan
Puskesmas, Dokter Praktek Mengelola faktor risiko
Perorangan, Klinik

Kontak Kontinuitas Pelayanan Koordinator

pertama pelayanan Komprehensif pelayanan

1. Peta risiko 1. Manajemen 1. Program 1. Encourage

penyakit Penyakit Pengelolaan perilaku hidup
melalui terpadu melalui Penyakit Kronis sehat (Olahraga,
Skrining Rujuk Balik (PROLANIS) Gizi seimbang)
2. Promosi hidup 2. Penanggung
sehat jawab Klub Sehat

Peningkatan Fungsi Pokok Pelayanan Primer

* Starfield 1998

46
 Skema Promotif Preventif
BPJS Kesehatan
Skrining Preventif Primer

Klasifikasi Kelompok Risiko

Sehat/Risiko rendah Risiko Sedang/Tinggi

Perilaku hidup sehat Skrining Preventif

(edukasi, olahraga) Sekunder

Penegakan Diagnosa

High Risk but Diagnosa

Un-diagnosed as Chronic penyakit kronis

Pencegahan Primer Pencegahan Sekunder & Tersier

• Gaya hidup sehat (Disease Management Program)
• Konseling pada Faskes primer  PROLANIS

Peserta BPJSK: Peningkatan benefit (Promotif & Preventif), Peningkatan kualitas kesehatan
BPJS Kesehatan: Pengelompokan & pencegahan risiko sakit dan strategi pengendalian biaya
PT. Askes (Persero)
47
 PROLANIS BPJS Kesehatan

Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah sebuah sistem yang

memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang
memiliki kondisi dimana kemandirian diri merupakan hal utama

Tujuan Prolanis

Mengen-
Meningkat dalikan
kan Mendorong Meningkat Biaya
Kualitas Kemandirian kan Pelayanan
Peserta Kepuasan Kesehatan
Kesehatan Peserta dalam
Peserta Jangka
Panjang

48
48
 Skema PROLANIS

Penyakit Kronis (DM Tipe 2 &

Hipertensi )
“big trigger” untuk penyakit
lainnya penyerap biaya mahal
(kardiovaskular, stroke, dsb) RS (Spesialis)
Peserta penyandang penyakit kronis
POLA HIDUP SEHAT • Kontrol rujukan
- Database peserta - Pelayanan komprehensive & berjenjang • RUJUK BALIK
- Aktifitas Penunjang (Panduan Klinis → Evidence Based) ke Faskes
Program (media
HELP
- Rujukan ke Spesialis Primer
promkes, klub RISTI, - Edukasi Kesehatan • Mentor &
- Monitoring Status Kesehatan konsultan bagi
dsb) - Peresepan obat kronis Faskes Primer

- Evaluasi status kesehatan

- Biaya pelayanan kesehatan
- Workshop untuk Faskes pengelola
BPJS Kesehatan oleh Organisasi Profesi
FKTP selaku Koordinator

Panduan Klinis
Organisasi Profesi
DM (PERKENI, PAPDI); HIPERTENSI (PERKI, PERNEFRI, PAPDI) 49
Perbedaan Prolanis dan Non Prolanis

50
 FUNGSI KURATIF FKTP
& STANDAR KOMPETENSI
TACC
 RUJUKAN NON
SPESIALISTIK

20 Diagnosa Non Spesialistik 2019

Diagnosa Non Spesialistik Jumlah Kasus Spesialistik Jml Kss
Myopia 1438 Non Spesialistik 17.395
Presbyopia 1140 Spesialistik 93.808
Hypermetropia 726
Total 111.203
Astigmatism 457
Impacted cerumen 457 Nama TACC Jumlah
Essential (primary) hypertension 440
Time 3527
Asthma, unspecified 287
Bronchitis, not specified as acute or chronic 239 Age 3025
Dyspepsia 227 Comorbidity 1014
Dermatitis, unspecified 221 Complication 518
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without
complications 208
Typhoid fever 197
Allergic rhinitis, unspecified 187
Asthma 178
Otitis media, unspecified 175 Capaian
Dengue haemorrhagic fever 169 Peer
Urinary tract infection, site not specified 168 Review?
Tinea corporis 156
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum
microscopy with or without culture 147
Scabies 142
 LATAR BELAKANG PEER REVIU

1. Peer Review merupakan kegiatan penilaian yang dilakukan oleh para ahli dan
pemangku kepentingan terhadap diagnosa penyakit non spesialistik yang mampu
ditangani dengan tuntas oleh dokter di FKTP. Dimana diagnosa non spesialistik
tersebut mengacu pada diagnosa penyakit yang ditetapkan oleh Standar Kompetensi
Dokter lndonesia yang harus ditangani tuntas yang termasuk dalam tingkat
kemampuan 144 dokter umum.

2. Sepanjang tahun 2019 menunjukkan bahwa diagnosa terbanyak yang dirujuk oleh FKTP
berdasarkan luaran aplikasi pimary care (Pcare) antara lain termasuk dari 144 diagnosa
yang harusnya tuntas di FKTP (17.395 RNS dari total 111.203 kasus rujukan atau setara
dengan 15,64%)  Artinya masih banyak kasus-kasus yang harusnya
penatataksanaannya tuntas di FKTP namun masih dirujuk ke FKRTL.
 TUJUAN PEER REVIU

1. Mengoptimalkan fungsi FKTP sebagai gate keeper

pelayanan primer

2. Memberikan gambaran pemetaan kemampuan

FKTP dalam penatalaksanaan diagnosa non
spesialistik,

3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemampuan

FKTP dalam penatalaksanakan diagnosa non
spesialistik secara kontinyu
 PELAKSANAAN PEER REVIU

Pembentukan Tim Pelaksana Self Assestment masing –masing FKTP

Peer Review Diagnosa Non
spesialistik
BPJS Kesehatan merekap Self Assesment FKTP

1. Dinkes Kab/Kota
2. lDl Wilayah/IDI Cabang FGD dengan Tim Pelaksana Peer Review
3. TKMKB Cabang
4. BPJS Kesehatan

BA Peer Review

Monev

Pelaksanaan FGD 2 x setahun

 PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
TINGKAT LANJUT

Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
f. Rehabilitasi medik
g. Pelayanan darah
 PROVIDER PAYMENT SYSTEM

Risk Profile Continuum

Kapitasi/
Fee For DRG Global
Service Budget

Insurer Common Provider

Risk Risk Risk

Indonesia CBGs = DRG

 ISU PROVIDER PAYMENT SYSTEM
di INDONESIA
1. Ketersediaan Clinical Pathway
2. Rasionalitas grouping
3. Kompetensi coder
4. Optimalisasi coding
5. Incompatibility antara Provider Payment System dengan sistem
imbal jasa RS

Fraud and Abuse

 Pelayanan Kesehatan yang Tidak
DijaminProgram JKN-KIS
• Pelayanan tidak sesuai prosedur dan atau dilakukan di fasilitas
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali
untuk kasus gawat darurat;
• Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja 
TASPEN/BPJS TK
• Kecelakaan lalu lintas sampai maksimal tanggungan PT Jasa Raharja;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik, ortodonsi dan
kemandulan/infertilitas;
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
• Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual,
korban terorisme, dan tindak perdagangan orang sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku
60
 JKN-KIS Jangka Panjang

• Rasionalisasi Iuran

• Rasionalisasi Manfaat

• Bauran Kebijakan: Urun Biaya, Deductible, dll

• Upaya Kesehatan Masyarakat

• Edukasi Masyarakat