SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS SILIWANGI
Kampus : JalanSiliwangi No.24 KotakPos 164 Tasikmalaya 46115
Telp. (0265) 324445. Rektorat : (0265) 330634. Fax (0265) 325812

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Pemilik Pabrik :
Nama Pabrik :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dalam membantu Tugas Mata Kuliah
Kesehatan Lingkungan Sektor Informal.

Perwakilan kelompok : Aji Nijamudin Praja

Nomor Induk mahasiswa : 174101002
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Perguruan Tinggi : Universitas Siliwangi

Guna meaksanakan observasi dan wawancara mengenai kesehatan lingkungan dan pekerja di
tempat kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 28 Februari 2019

Yang menyatakan,

(…………………………………)