RSU AULIA BLITAR

Jl. Raya Utara No.03 Kec.Sutojayan Kab.Blitar

Telepon : ( 0342 ) 444168
* * Faximile : ( 0342 ) 444289
E-mail : rsuaulia@yahoo,com
Tanggal:
FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE
Nama Pasien : Nama Perawat :
Tanggal Lahir : Dokter Pendamping :
Ruang : Nama Pengendara :
Diagnosa : Jam Berangkat dari RS :
DPJP : Jam tiba di RS tujuan :
RS yang dituju : Jam tiba Kembali ke RS :
Tujuan Transportasi :
 Pemeriksaan penunjang : …………………………

 Tindakan Medis : …………………………

 Konsultasi : …………………………

 Lain – lain : …………………………

Keadaan umum pasien :
Kesadaran :
 Komposmentis  Spoor
 Apatis  Semicoma
 Somnolen  coma
Pernapasan :
 spontan  Tracheostomi

 dengan bantuan O2 :  Ambubag

……….L/Mnt
 ETT
Pasien menggunakan :
 NGT  Dower Cateter

 Drainase  Lain : ………………………………..

MONITORING TANDA VITAL

Jam TD HR RR S Keterangan

Blitar, …………………………
Yang membuat

(……………………..)