SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini, hari Minggu, Tanggal Lima Belas, Bulan September, Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Nomor KTP :
Tempat, TanggalLahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk rujuk kembali dengan mantan istri
saya, untuk menikah kembali dengan pernikahan yang resmi dan tercatat di dinas catatan
sipil dan KUA. Saya berjanji tidak mengulangi lagi kekerasan kepada istri saya, Apabila
dikemudian hari saya melakukan kekerasan pemukulan dengan sebab apapun dengan
istri saya, saya siap menerima resiko apa yang dipinta oleh wali istri saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut
sebagaimana dicantumkan di bagian awal surat ini dan untuk dipergunakan sesuai dengan
kepentingannya.

Martapura, September 2019

Yang membuat Pernyataan,

(.....................................................)

Saksi – Saksi
1. A. Husni Mubarak (………………………………….)

2. Mukarromah (………………………………….)