Nama : …………………………………………………

Unit : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………...
FORM PENGAJUAN LAYANAN IPSRS
URAIAN LAYANAN IPSRS
Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit/User terkait): Catatan IPSRS :
Setelah dilakukan pengecekan sarana yang dimaksud maka
disimpulkan :
[ ] Barang bisa diperbaiki;
[ ] Barang tidak bisa diperbaiki;
Catatan lain :

Catatan Logistik : KONTROL PENGAJUAN

UNIT IPSRS LOGISTIK

KONTROL PENYERAHAN MENGETAHUI

BARANG TELAH DISERAHKAN KE UNIT/USER KA. IPSRS
TANGGAL KONDISI UNIT/USER IPSRS
[ ] BAIK
[ ] RUSAK

1) Pengajuan pembelian barang wajib menggunakan form pengajuan dari logistik dan dilampirkan bersama dengan form ini
2) Perlakuan pemeliharaan wajib ditulis dalam kartu kontrol atas nama barang tersebut diatas oleh IPSRS

Nama : …………………………………………………
Unit : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………...
FORM PENGAJUAN LAYANAN IPSRS
URAIAN LAYANAN IPSRS
Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit/User terkait): Catatan IPSRS :
Setelah dilakukan pengecekan sarana yang dimaksud maka
disimpulkan :
[ ] Barang bisa diperbaiki;
[ ] Barang tidak bisa diperbaiki;
Catatan lain :

Catatan Logistik : KONTROL PENGAJUAN

UNIT IPSRS LOGISTIK

KONTROL PENYERAHAN MENGETAHUI

BARANG TELAH DISERAHKAN KE UNIT/USER KA. IPSRS
TANGGAL KONDISI UNIT/USER IPSRS
[ ] BAIK
[ ] RUSAK

1) Pengajuan pembelian barang wajib menggunakan form pengajuan dari logistik dan dilampirkan bersama dengan form ini
2) Perlakuan pemeliharaan wajib ditulis dalam kartu kontrol atas nama barang tersebut diatas oleh IPSRS