Nama : ….............................................................

Unit : ….............................................................
RSUD dr. SALIM ALKATIRI Tanggal : ….............................................................
FORM PENGAJUAN LAYANAN IPSRS

URAIAN LAYANAN IPSRS

Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit/User terkait) Catatan IPSRS :
Setelah dilakukan pengecekan sarana yang dimaksud maka disimpulkan:
[ ] Barang bisa diperbaiki
[ ] Barang tidak bisa diperbaiki
Catatan lain :

Catatan Logistik :

KONTROL PENYERAHAN MENGETAHUI KONTROL PENGAJUAN

KA.IPSRS
BARANG TELAH DISERAHKAN KE UNIT/USER UNIT IPSRS LOGISTIK
TANGGAL KONDISI UNIT/USER IPSRS
[ ] Baik
[ ] Rusak