INDIKATOR KINERJA

IPSRS SESUAI SNARS EDISI I

NO MFK ELEMENT PENILAIAN TELUSUR SKOR KINERJA IPSRS

1. Direktur RS dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di RS mempunyai dan
memahami peraturan perundang
undangan dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan fasilitas RS.
(D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan peraturan
perundang – undangan. (D, W)
1 MFK 1
3. Rumah sakit mempunyai izinizin
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan
m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas
yang ada di rumah sakit dan sesuai
peraturan perundangundangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah
sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
2 MFK 2 1. Ada program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf dan pengunjung ,
tertulis, meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada
D Bukti kumpulan dan daftar dan
peraturan perundang undangan yang
dimiliki rumah sakit
W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
D - Bukti kumpulan izin yang masih
berlaku
- Bukti kalibrasi
- Bukti hasil pemeriksaan dari luar
RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
D Bukti daftar dan perizinan yang
berlaku
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
D 1. Bukti rekapitulasi hasil
pemeriksaan dari pemerintah atau
badan eksternal lainnya.
2. Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
W Direktur/Bagian Umum
R 1. Program tentang manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
meliputi risiko yang ada a) sampai
f) di maksud dan tujuan
2. Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan
10 TL Daftar peraturan dan perundangan
5 TS yang dipergunakan : UU, PP,
0 TT Permenkes dan peraturan perundang
terkait fasilitas RS
10 TL Adanya izin peralatan yang
5 TS berhubungan dengan listrik, tekanan
0 TT dan lingkungan
Seperti : IMB izin Genset,
pemakaian air tanah
10 TL Datar ijin 2 : ijin RS, genset, petir,
5 TS boiler, pemadam kebakaran, UUG,
0 TT incinerator perlu dibentarisasi sesuai
dengan kondisi rumah sakit masing-
masing kemudian dilengkapi
10 TL Kesesuaian hasil laporan atau hasil
5 TS pemeriksaan fasilitas RS perlu
0 TT peningkatan : kelayakan : kelayakan
RS, blok plan, master plan,
kelayakan sarana dan prasarana serta
alat
10 TL Program MFK meliputi :
5 TS 1. Keselamatan dan Keamanan
0 TT Keselamatan : suati tingkatan
keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau resiko bagi pasien,
 regulasi untuk menerapkan program lingkungan rumah sakit, terjadi staf dan penunjang
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) insiden baru atau Keamanan : proteksi dari
di maksud dan tujuan (R) sekurangkurangnya setahun sekali kehilangan, pengerusakan dan
3. Panduan tentang tenant/ penyewa kerusakan, atau akses serta
lahan tersebut wajib mematuhi penggunaan oleh mereka yang
semua aspek program manajemen tidak berwenang
fasilitas dan lingkungan yang 2. Bahan bahan berbahaya :
teridentifikasi pada maksud dan penanganan, penyimpananan dan
tujuan butir a) sampai dengan d). penggunaaan bahan radioaktif
dan bahan limbah berbahaya
dibuang secara aman
3. Management emergensi :
tanggapan terhadap wabah,
bencana dan keadaan emergensi
direncanakan dan efektif
4. Pengamanan kebakaran :
property dan penghuninya
dilindungi dari kebakaran dan
asap
5. Peralatan medis : peralatan
dipilih, dipelihara dan digunakan
sedemikian rupa untuk
mengurangi resiko
6. Sistem utilitas : listrik, air dan
sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan
resiko kegagalan pengoperasian
2. Program tersebut masih berlaku dan D 1. Bukti program manajemen risiko 10 TL Inventarisasi rencana tertulus tahun
sudah diterapkan sepenuhnya fasilitas dan lingkungan masih 5 TS terakhir dan lengkapi.
berlaku 0 TT
2. Bukti penerapan program
Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS
3. Ada Bukti peninjauan dan pembaharuan D Bukti review program manajemen 10 TL Bukti pelaksanaan dan peningkatan
programprogram tersebut bila terjadi risiko 5 TS kinerja
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, W Penanggung jawab program 0 TT
atau sekurangkurangnya setiap tahun. manajemen risiko/K3 RS
4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL Prosedur evaluasi rencana tahunan
 dalam lingkungan rumah sakit sudah 1. Bukti form ceklis 5 TS dan hasil evaluasi
mematuhi semua aspek program 2. Bukti pelaksanaan audit 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) - Penanggung jawab program
sampai d) di maksud dan tujuan. (D,W) W manajemen risiko/K3 RS
- Tenant/penyewa lahan
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL Tim K-3 RS:
atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab manajemen risiko - - Pokja MFK
ditugasi mengawasi perencanaan dan fasilitas dan lingkungan dilengkapi 0 TT - Komite K3RS/MFK
penerapan program manajemen risiko dengan uraian tugas, tanggung jawab
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) dan wewenang tentang perencanaan
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. dan pengawasan program manajemen
(R) risiko fasilitas dan lingkungan
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap 10 TL Program kerja dari tim K-3 RS :
pengawasan terhadap perencanaan dan manajemen risiko - Program pengawasan meliputi :
penerapan manajemen risiko yang 0 TT a. Merencanakan semua aspek dari
disusun oleh individu atau organisasi program
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai b. Melaksanakan program
dengan g) di maksud dan tujuan. (R) c. Mendidik staf
d. Memonitor dan melakukan uji
coba program
3 MFK 3 e. Melakukan evaluasi dan revisi
program secara berkala
f. Memberikan laporan tahunan ke
badan pengelola tentang
pencapaian program
3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen 10 TL Tim K-3 RS sudah dilatih (Internal
organisasi yang ditunjuk sudah risiko dalam file kepegawaian - atau Eksternal) :
mengikuti pelatihan manajemen risiko 0 TT - Tim medis dan tim teknis
rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program Tim ronde
manajemen risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi D Bukti laporan kegiatan penanggung 10 TL - Adanya chechk list pemeliharaan
yang ditunjuk tersebut telah jawab program 5 TS - Adanya chechk list patrol
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) 0 TT keamanan
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. - Adanya chechk list k3
(D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
4 MFK 4 1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL Lakukan mapping resiko daerah-
 program tentang pengelolaan 1. Pedoman pengorganisasian unit 5 TS daerah mana yang rawan terhadap
keselamatan dan keamanan yang kerja yang bertanggung jawab 0 keselamatan dan keamanan RS :
meliputi a) sampai dengan f) di maksud terhadap keselamatan dan identifikasi daerah – n2 yang
dan tujuan. (R) keamanan beresiko di RS
2. Program keselamatan dan
keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja disertai 10 TL Lakukan kegiatan identifikasi
terhadap pengelolaan keselamatan dan pedoman pengorganisasian 5 TS merupakan salah satu program
keamanan. (D,W) 0 keselamatan dan keamanan : dengan
W - Penanggung jawab program memberikan badge name khususnya
manajemen risiko/K3 RS didaerah yang rawan
Bagian umum
3. Rumah sakit telah melakukan identifikasi D Bukti daftar area yang berisiko 10 TL - Kebijakan/ pedoman/ panduan/
area-area yang berisiko mempunyai risk tentang keselamatan dan keamanan 5 TS SPO keselamatran dan keamanan
register (daftar risiko) yang berhubungan 0 fasilitas fisik
dengan keselamatan dan keamanan W Penanggung jawab program - Program kesehatan dan kamanan
fasilitas. (D,W) manajemen risiko fasilitas dan fasilitas fisik
lingkungan Dokumen
Bagian umum - Laporan kejadian cedera
- Pelaksanaan pengalaman pada
masa pembangunan dan renovasi
- MOU dengan penyewa lahan

4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL Pelaksanaan managemen proyek
penunggu pasien, pengunjung (termasuk penunggu pasien, pengunjung 5 TS dalam pembangunan dan renovasi
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak (termasuk tamu), staf rumah sakit, 0 TT
dan semua orang yang bekerja di rumah pegawai kontrak dan semua orang
sakit sudah dimplementasikan. (D,O,W) yang bekerja di rumah sakit

O Lihat penggunaan identitas pada

penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
W - Staf RS
- Satpam
- Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
 5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL Sumber daya :
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1. Bukti form ceklis 5 TS - RS/BLUD
membuat rencana perbaikan dan telah 2. Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT - Kab/Kota
melaksanakan perbaikan. (D,O,W) - Provinsi
O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi - Kemenkes
bangunan dan fasilitas RS - Masyarakat
- Swakelola/kerja bakti
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
6. Rumah sakit telah memasang monitoring O Lihat CCTV terpasang di area yang 10 TL Unit independen, contoh : kantin,
pada area yang berisiko keselamatan dan ditetapkan berisiko keselamatan dan 5 TS bank, took buku, dll m: harus patuh
keamanannya (O,W) keamanan 0 TT terhadap program keselamayan dan
4 MFK 4 keamanan yang dibuat oleh RS.
W Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja/ Ada monitoring kepatuhan dari tim
Satpam K-3 RS
7. RS telah menyediakan fasilitas yang O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang 10 TL - Pelatihan kebakaran
aman sesuai dengan peraturan berisiko terhadap keselamatan dan 5 TS - Pelatihan bantuan hidup dasar
perundang-undangan. (O,W) keamanan 0 TT - Pelatihan cara penggunaan APAR
- Pelatihan cuci tangan
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja - Penandaan tempat tempat
berbahaya
- Adanya evaluasi kejadian yang
tidak diinginkan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen pra 10 TL Pemeriksaan fasilitas fisik
mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi - merupakan salah satu program
konstruksi (PCRA) . (R) 0 keselamatan dan keamanan
2. Rumah sakit melakukan asesmen risiko D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra 10 TL Hasil pemeriksaan bila ada masalah :
pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi (PCRA) 5 TS rencana perbaikan
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0
pembongkaran yang meliputi a) sampai W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
5 MFK 4.1 h) di maksud dan tujuan. (D,W) - Komite PPI/IPCN
3. Rumah sakit mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil 10 TL Progress pelaksanaan rencana
berdasarkan hasil asesmen risiko untuk tindak lanjut PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama O Lihat lokasi pembongkaran, 0
pembongkaran, konstruksi dan renovasi. konstruksi dan renovasi (bila ada)
(D,O,W) W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
- Komite PPI/IPCN
4. Rumah sakit memastikan bahwa D Hasil audit kepatuhan kontraktor 10 TL - Setiap pegawai kontraktor
 kepatuhan kontraktor dipantau, terhadap implementasi PCRA 5 TS menggunakan alat pelindung diri,
ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat meliputi : 0 TT melaporkan kejadian yang tidak
juga MFK 3). (D,O,W ) 1. Bukti form ceklis di inginkan ke pihak ke 3 Rumah
2. Bukti pelaksanaan audit Sakit / ipsrs
- Adanya rapat 3 bulan sekali dari
O Lihat lokasi pembongkaran, kontraktor tentang progress/
konstruksi dan renovasi (bila ada) pengajuan keselamatan

W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

- Komite PPI/IPCN
1. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya anggaran, 10 TL - Renstra 5 tahun
untuk memenuhi peraturan misalnya untuk perijinan, - - RKAP/RBA
perundangundangan yang terkait fasilitas pemeriksaan air, udara, kuman, 0 TT - Dana DAK
rumah sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) pemenuhan standar fisik bangunan - Dana Provinsi
(D,W) - Donator
W Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya anggaran 10 TL Program kegiatan anggaran untuk
untuk meningkatkan, memperbaiki atau untuk meningkatkan, memperbaiki 5 TS pemenuhan persyaratan sarana,
mengganti sistem, bangunan, atau atau mengganti sistem, bangunan 0 TT prasarana dan peralatan RS
6 MFK 4.2 komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
efektif. (D,O,W)
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian
umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL Dalam anggaran tahun berjalan
untuk penerapan PCRA dan ICRA bila pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS Rumah Sakit sudah menggangarkan
ada renovasi, kontruksi dan 0 TT tentang PCRA dan ICRA
pembongkaran (D,W) - Kepala Keuangan/Ka IPSRS
- Komite PPI/IPCN

7 MFK 5 1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pengelolaan bahan 10 TL Daftar bahan berbahaya : lihat
B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 5 TS kepmenkes 363 identifikasi
dan peraturan perundangan, meliputi a) EP 1 0 TT bahan/mapping resiko
sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat
juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
dan PKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 10 TL Rencana perencanaan, pengadaan,
 lengkap dan terbaru sesuai kategori meliputi jenis, 5 TS penyimpamgan, penggunaan, bila
WHO dan peraturan perundangundangan 0 lokasi, dan jumlahnya Lihat tempat 0 TT ada paparan bahan berbahaya
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari penyimpanan B3
semua bahan berbahaya dan beracun dan W dan limbahnya • Penanggung jawab
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan program manajemen risiko/K3 RS •
AP.6.6) (D,O,W) Penanggung jawab unit kerja terkait
7 MFK 5 3. Ada Bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan 10 TL Lihat EP 2
pengadaan/pembelian B3, pemasok pembelian B3 disertai dengan MSDS 5 TS
(supplier) sudah melampirkan MSDS. yang tersedia disetiap tempat 0 TT
(D,O,W) penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

O Lihat tempat penyimpanan B3 dan

MSDS nya

W Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
- Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD yang O 1. Lihat ketersediaan dan 10 TL Panduan penanganan limbah :
benar pada waktu menangani (handling) penggunaan APD yang benar 5 TS dengan pihak 3
B3 dan limbahnya dan di area tertentu pada waktu menangani 0 TT
juga sudah ada eye washer. (lihat juga (handling) B3 dan limbahnya
AP.5.3.1) (O,W) 2. Lihat ketersediaan eye washer
ditempat penyimpanan B3 cair

W - Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan 10 TL APD
label/rambu-rambu sesuai peraturan dan B3 dan limbahnya 5 TS
perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 0 TT
EP 2) (O,W) W - Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
 6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/ 10 TL Pemasamham label, sesuai dengan
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) pajanan (exposure) dan insiden 5 TS jenis bahannya
dan insiden lainnya. (D,W) lainnya. 0 TT

W - Penanggung jawab program

7. Ada Bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
7 MFK 5
manajemen risiko/K3 RS
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL MSDS
radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, 5 TS
izin TPS B3, izin incinerator/ 0 TT
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)

W - Penanggung jawab program

manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
- Penanggung jawab unit kerja
terkait
8 MFK 5.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R Regulasi sesuai MFK 5 eps 1 10 TL - Adanya gedung khusus yang
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 - digunakan untuk menyimpan
secara benar dan aman sesuai ketentuan 0 TT limbah berbahaya
peraturan perundang – undangan (lihat - Adanya SOP cara penangganan
juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) limbah berbahaya
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL Adanya surat izin yang dikeluarkan
mempunyai izin TPS B3 yang masih 5 TS oleh BPLHD/ instansi yang
berlaku dan sesuai dengan perundang - O Lihat TPS B3 0 TT berwenang
undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Bukti izin IPAL atau izin 10 TL Adanya IPAL yang masih berfungsi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan pembuangan limbah cair (IPLC) 5 TS dan adanya izin dari instansi yang
izin yang masih berlaku sesuai dengan 0 TT berwenang
peraturan perundang - undangan Lihat IPAL RS
 (D,O,W)
4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi
Pengolah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai
transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
8 MFK 5.1
9 MFK 6 1. Rumah sakit mempunyai regulasi
manajemen disaster meliputi a) sampai h)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana
internal dan eksternal yang besar seperti
keadaan darurat di masyarakat, wabah
dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi
bencana dengan menggunakan hospital
safety index dari WHO. (D,W)
- Penanggung jawab sanitasi RS
- Petugas pelaksana IPAL/staf
terkait
D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL Adanya surat izin yang masih
Bukti PKS (dilengkapi pakta 5 TS berlaku tentang pengelolaan limbah
integritas) dengan pihak ketiga yang 0 TT b3 dan adanya kerja sama / kontrak
mempunyai: terhadap pihak ke 3 sesuai dengan
1. izin operasional pihak ketiga limbah yang diangkut
2. Izin transporter disertai manifest/
bukti pemusnahanpihak ketiga
Lihat dokumenterkait pengelolaan
O limbah B3/lokasi pengelolaan limbah
B3 di RS
- Penanggung jawab sanitasi RS
W - Petugas pelaksana IPAL/staf
terkait
R 1. Regulasi tentang manajemen 10 TL Rumah sakit mempunyai system
disaster RS 5 TS penangulatan bencana baik berupa
2. Regulasi tentang adanya ruang 0 kodblu/ tim yang lain yang dapat
dekontaminasi dalam pedoman diaktifkan bila terjadi bencana
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP
4
D Bukti identifikasi risiko bencana 10 TL Identifikasi bencana internal dan
internal dan eksternal, berupa hasil 5 TS eksternal yang bisa menimpa rs
hazard and vulnerability assessment 0 TT
(HVA)/Modul I hospital safety index
W - Tim penanggulangan bencana
RS
- Penanggung jawab manajemen
risiko • Tim K3RS
D Bukti pelaksanaan Self Assessment 10 TL Rencana tersebut berisikan proses
Hospital Safety Index - untuk :
0 TT a. Menetapkan jenis, kemungkinan
W - Tim penanggulangan bencana dan ancaman kejadian
 RS/Tim K3RS
- Penanggung jawab manajemen
risiko
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai D Bukti denah ruang dekontaminasi
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
9 MFK 6 (D,O,W)
W - Ka IGD
- Staf IGD
10 MFK 6.1 1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan
hingga h) di maksud dan tujuan MFK.6 bencana
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
W - Kepala unit terkait
- Tim penanggulangan bencana RS
- Staf RS
- Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukti pelaksanaan diskusi
diskusi (debriefing) mengenai simulasi (debriefing)
tersebut dan dibuat laporan dan tindak W 0 TT
lanjut (D,W) - Kepala unit terkait
b. Menetapkan peran rumah sakit
dalam kejadian tersebut
c. Strategi komunikasi pada
kejadian
d. Pengelolaan sumber daya pada
waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan
e. Pengolaan kegiatan klinis pada
waktu kejadian, termasuk
alternatif tempat pelayanan
f. Identifikasi dan penugasan peran
tanggung jawab staf pada waktu
kejadian
g. Proses untuk pengola keadaan
darurat/ kedarratan bila terjadi
pertentangan antara tanggung
jawab staf secara pribadi dengan
tanggung jawab rumah sakit
dalam hal penugasab staf untuk
pelayanan pasien
10 TL Ruangan dekontaminasi di cek
5 TS tentang positif presure aliran
0 TT pembersihan dan aliran udara
10 TL Simulasi bencana/implementasi uji
5 TS coba penanggulangan kedaruratan
0 TT komunikasi sekurang-kurangnya c)
sapai g)
10 TL Debriefing dan hasil tanya jawab/
- postest dari hasil uji coba yang
diselenggarakan
 - Tim penanggulangan bencana RS
- Staf RS
Peserta simulasi
MFK 6.1 3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL Tim K3 KRS melakukan monitoring
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 5 TS kepatuhan
10 kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa 0 TT
lahan. (D,W) W - Diklat
- Peserta simulasi
11 MFK 7 1. Rumah sakit mempunyai program R Orogram tentang proteksi kebakaran 10 TL Pengamanan kebakaran : smoke
proteksi kebakaran (fire safety) yang - detector, alarm, apar, sprinkle,
memastikan bahwa semua penghuni 0 TT hidrant, pintu ndarurat
rumah sakit selamat dari bahaya api, asap
atau keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko 10 TL Pedoman penanggulangan
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk kebakaran/fire risk safety assessment - kebakaran, kewaspadaan bencana
saat terdapat proyek pembangunan di (FRSA) antara lain berupa ceklis 0 TT dan evaluasi monev unit independen
dalam atau berdekatan dengan fasilitas asesmen risiko kebakaran
rumah sakit meliputi a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W) W Penanggung jawab/Tim kebakaran
RS/Tim penanggulangan
bencana/K3RS
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL Dokumentasi : pelatihan
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) kebakaran/fire risk safety assessment 5 TS penanggulangan kebakaran,
(FRSA) 0 TT kewaspadaan bencana evakuasi

O Lihat proteksi kebakaran aktif dan

pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran

4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi
dini (smoke detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran sesuai dengan
peraturan perundangundangan (O,W)
RS/Tim penanggulangan bencana
O Lihat fasilitas sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector)
dan alarm kebakaran
w Penanggung jawab /Tim Kebakaran
RS/Tim Penanggulangan
10 TL Bila terjadi kebakaran Rumah Sakit
5 TS dapat mengaktifkan system deteksi
0 TT dini berupa alarm atau system lain
yang terintegrasi yang dapat
diketahui oleh pasien, pengunjung
dan pegawai Rumah Sakit
 bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif 10 TL Dapat dilihat di beberapa tempat
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, antara lain: sprinkle, APAR, hidran 5 TS adanya sprinkle, APAR, Hidran dan
APAR, hidran dan pompa kebakaran dan pompa kebakaran. 0 TT pompa kebakaran yang sesuai
sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W) W Penanggung jawab/Tim Kebakaran
11 MFK 7 RS/ Tim Penanggulangan
bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL Adanya jalur Evakuasi yang dapat
yang aman dan bebas hambatan bila 5 TS diakses oleh pasien maupun
terjadi kebakarandan kedaruratan bukan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran 0 pengunjung langsung ke area titik
kebakaran. (O, W) RS/ Tim Penanggulangan bencana berkumpul
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL Misal : pintu emergency tidak bisa
penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran 5 TS dibuka dari luar
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga 0 TT
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W) W - Staf RS
- Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara membawa S Peragaan evakuasi pasien ketempat 10 TL Asesmen resiko bila ada renovasi
pasien ketempat aman dan aman 5 TS
12 MFK 7.1
mendemonstrasikan bagaimana cara 0 TT
menyelamatkan pasien. (S,W) W Staf RS
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan 10 TL Smoke detector/ patroli kebakaran
kebakaran diperiksa, diujicoba dan pemeliharaan peralatan pemadam 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan kebakaran 0 TT
perundang-undangandan
didokumentasikan(D,W) W IPSRS/Bagian umum/K3RS
13 MFK 7.2 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan RS 10 TL Pemeriksaan fasilitas pengaman
rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok sebagai kawasan bebas rokok - kebakaran
dan asap rokok, larangan merokok bagi 0 TT
pasien, keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok di
lingkungan rumah sakit. (R)
 2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi dari D Bukti evaluasi kepatuhan larangan 10 TL Diklat / simulasi pengamanan
regulasi tersebut. (D,O,W) merokok 5 TS kebakarn
0 TT
O Lihat lingkungan RS

W - Staf RS/K3RS/Satpam
- Pengunjung RS
14 MFK 8 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL - Kebijakan pengelolaan peralatan
pengelolaan peralatan medis yang peralatan medis disertai program - medik
digunakan di rumah sakit meliputi a) pemeliharaan preventif dan kalibrasi 0 TT - Prosedur – prosedur pengelolaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan sesuai EP 5 peralatan medik
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) - Sk. Direktur rencana kerja dan
anggaran pengadaan dan
pemeliharaan peralatab medik
- PDCA pengolaan peralatanb
medik
2. BAda daftar inventaris dan identifikasi D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL - Daftar inventaris semua peralatan
risiko untuk seluruh peralatan medis medis yang dilengkapi dengan 5 TS medik di rumah sakit
yang digunakan di rumah sakit. (lihat identifikasi risiko peralatan medis 0 TT - Daftar peralatan medik setiap unit
juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) tersebut. pelayanan di rumah sakit
- Daftar peralatan life support
W Penanggung jawab Peralatan diperbaharui secara berkala
Medis/IPSRS/K3RS - Back up peralatan life support
- Ketentuan darurat peralatan life
support terkait penunjang
utiliti/catu daya (listrik, air, gas,
udara tekan dll)
3. Ada Bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL - Kebutuhan kalibrasi
secara teratur. (lihat juga AP.5.5, dan peralatan medis 5 TS - Jadwal kalibrasi
AP.6.5). (D,O,W) 0 TT - Hasil kalibrasi
O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan

W - Penanggung jawab peralatan

medis/ IPSRS
- Operator peralatan medis
- Kepala unit pelayanan
 4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi 10 TL - Inspeksi (iji fungsi dan uji coba)
dan sesuai umur, penggunaan dan peralatan medis baru dan sesuai umur, 5 TS alat baru
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, penggunaan dan rekomendasi pabrik 0 TT - Inspeksi (uji fungsi dan uji coba)
dan AP.6.5) (D, W) alat yang dimutasi dari tempat
Penanggung jawab peralatan lama ke tempat baru
W medis/IPSRS - Inspeksi (uji fungsi dan uji coba)
Operator peralatan medis alat yang telah melampaui unur
Kepala unit pelayanan teknis
- Inspeksi (uji fungsi dan uji coba)
dalam rangka pelaksanaan
generasi oleh supplier
5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL - Kebutuhan pemeliharaan
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan preventif dan kalibrasi peralatan 5 TS preventif (kuantitatif dan
AP.6.5) (D,O,W) medis 0 TT nkualitatif)
- Jadwal pemeliharaan preventif
O Lihat bukti pemeliharaan preventif (pemeliharaan kuantitatif dan
dan kalibrasi kualitatif)
- Penggantian aksesoris rusak dan
W - Penanggung jawab peralatan sparepart yang mempunyai umur
medis/IPSRS teknis
- Teknisi alat medis/operator - Penerapan label laik pakai, label
14 MFK 8 peralatan medis rusak dan label recall
- Kepala unit pelayanan
6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf 10 TL - Kriteria kompetensi tenaga
kegiatan ini.(D,W) yang kompeten (yang dibuktikan 5 TS pengelola peralatan medik
dengan ijazah dan/atau sertifikat 0 TT - Kajian pengelola peralatan medik
pelatihan) - Pemenuhan kebutuhan sdm dan
sertifikasinya
- Kajian kebutuhan pelatihan dan
W - Penanggung jawab peralatan jadwal pelatihan operator &
medis/IPSRS teknisi peralatan medik
- Teknisi alat medis
15 MFK 8.1 Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan 10 TL Evaluasi hasil pengelolaan peralatan
dan bertindak terhadap pemberitahuan penarikan kembali (recall) peralatan - medik n
mengenai peralatan medis yang berbahaya, medis (PAB 7.4) 0 TT - Bukti pelaksanaan preventif
recall/penarikan kembali, laporan insiden, maintenance
masalah, dan kegagalan pada peralatan - Bukti penggantian aksesoris /
 medis. (R)
1. Rumah sakit membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan
pada peralatan medis. (D,W)
D Bukti pertemuan yang membahas 10 TL
hasil pemantauan peralatan medis 5 TS
yang berbahaya, alat medis dalam 0 TT
penarikan (under recall), laporan
insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
sparepart
- Bukti pelaksanaan kalibrasi
- Bukti pelaksanaan perbaikan
- Bukti penanganan/ permintaan
pemakai/ respon time
- Bukti alat ukur yang dipakai
terkalibrasi
- Bukti adanya instruksi kerja,
lembar kerja dan hasil kerja
Bukti pelaksanaan prosedur
penarikan kembali peralatan medik
karena cacat produk dan atau rusak
dalam pelayanan

W - Kepala bidang penunjang medis

- Para pimpinan terkait
- Penanggung jawab peralatan
16 MFK 8.2 medis
- Operator peralatan medis
2. Rumah sakit telah melaporkan seluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan 10 TL Prosedue penggunaan/ back up
insiden keselamatan sesuai peraturan (sentinel) terkait peralatan medis ke 5 TS peralatan medik yang dalam proses
perundang-undangan bila terjadi internal dan eksternal ke Komite 0 TT penarikan kembali karena cacat
kematian, cedera serius atau penyakit Nasional Keselamatan Pasien RS dan produk dan atau rusak dalam
yang disebabkan oleh peralatan medis. KARS pelayanan
(D,W) W • Penanggung jawab peralatan medis •
Ka unit kerja dimana insiden
keselamatan terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis
17 MFK 9 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem 10 TL Adanya izn pengambilan air limbah,
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas - izin IMB, izin IPAL, pembuangan
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) 0 TT B3, izin penyimpanan B3 dll
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL - Adanya gambar setiap gedung
 inventaris komponen-komponen sistem dan lokasinya 5 TS - Gambar listrik
utilitasnya dan memetakan W • Bagian umum/rumah tangga 0 TT - Gambar air kotor
pendistribusiannya. (D,W) • Ka IPSRS/Penanggung jawab - Gambar IPAL
utilitas - Gambar pengambilan air tanah
3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL Adanya form dan check list yang
pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS telah diisi tentang pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar kriteria 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem 0 TT utilitas
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat utilitas
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
4. Rumah sakit telah memberikan label O Lihat label pada tuas-tuas kontrol 10 TL Adanya tanda setiap tuas yang
pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas utilitas 5 TS menyatakan buka atau tutup baik ke
17 MFK 9 untuk membantu pemadaman darurat 0 TT kanan atau kekiri bahkan atas dan
secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas bawah

18 MFK 9.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL Mappig daerah beresiko bila terjadi
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi penting/utama - kegagalan listrik dan atau air
dengan kriteria yang ditentukan untuk 0 TT
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem 10 TL Program mengatasi : prioritas untuk
utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem utilitas 5 TS yang ditangani
utilitas penting (D,W) 2) Bukti daftar inventaris sistem 0 TT
utilitas penting/ utama

W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL Sumber listrik alternatif : genset
diinspeksi secara teratur /berdasarkan 1) Bukti form ceklis 2) Bukti 5 TS sumber air minum alternatif : sumur
kriteria yang disusun rumah sakit (D,O) pelaksanaan inspeksi 0 TT dalam

O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem utilitas 10 TL Adanya testing dan uji yang
teratur berdasarkan kriteria yang sudah penting 5 TS dilakukan terhadap utilitas yang
ditetapkan. (D,W) 0 TT dipunyai Rumah Sakit seperti uji
O Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas beban, Genset, Plasing, dan
Pengglontongan
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan 10 TL Adanya program pemeliharaan
berdasarkan kriteria yang sudah pemeliharaan/Bukti hasil 5 TS terhadap utilitas dan checklist serta
 ditetapkan (D,O) pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT form dalam 3 bulan terakhir
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL Adanya alur perbaikan terhadap
bila diperlukan (D,O) 5 TS utilitas dan diketahui oleh penentu
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT kebijakan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL Uji coba
sistem utilitas yang meliputi a) sampai termasuk kerjasama dengan penyedia -
dengan e) di maksud dan tujuan. (R) air bersih bila terjadi gangguan 0 TT
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air 10 TL Dokumen uji coba
19 MFK 9.2
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. bersih 5 TS
(O,W) 0 TT
W • Penanggung jawab air bersih RS
• Staf RS • Pasien
19 MFK 9.2 3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama dan 10 TL Uji coba : uji coba alih daya
dalam seminggu (O,W) sumber listrik alternatif di RS 5 TS
termasuk UPS pada alat-alat tertentu 0 TT
misalnya ventilator dan server sentral

W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS • Pasien
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila 10 TL Dokumen uji coba
pelayanan yang berisiko paling tinggi terjadi kegagalan listrik 5 TS
bila terjadi kegagalan listrik atau air 2) Bukti identifikasi area berisiko bila 0 TT
bersih terkontaminasi atau terganggu. terjadi kegagalan air
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
5. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya 10 TL Adanya kegiatan yang dilakukan
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola untuk mengurangi risiko bila terjadi 5 TS minimal 3 bulan sekali untuk
risiko). (D,W) kegagalan listrik maupun air di area 0 TT mengetahui kegagalan air listrik, gas
paling berisiko, termasuk kerjasama medis dll
dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
6. Rumah sakit mempunyai sumber listrik D 1) Bukti pelaksanaan kajian 10 TL Adanya cadangan Supply untuk air
dan air bersih alternatif dalam keadaan kebutuhan sumber listrik dan air 5 TS listrik dan gas medis
 emergensi. (D,W,O) bersih alternatif dalam keadaan 0 TT
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
W Lihat ke genset dan sumber air bersih
alternative

O • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba sumber air 10 TL Adanya uji coba yang dilakukan
coba sumber air bersih dan listrik bersih dan listrik alternatif - secara rutin oleh Rumah Sakit untuk
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau 0 TT menguji kegagalan Supply air listrik
lebih sering bila diharuskan oleh dan Gas Medis
peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL Adanya jumlah pemakaian air, tanah,
coba sumber air bersih alternatif tersebut. coba sumber air bersih alternatif 5 TS maupun air lain sebagai pengganti
(D,W) 0 TT dalam 3 bulan terakhir atau setahun
W • Ka unit Sanitasi
20 MFK 9.2.1
• Petugas air bersih
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL Adanya catatan yang menyatakan
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) coba sumber listrik alternatif 5 TS lamanya kegagalan listrik dan
0 TT adanya catatan uji coba kegagalan
W • Ka IPSRS listrik
• Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan O Lihat tempat penyimpanan bahan 10 TL Adanya tengki bahan bakar harian,
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik bakar untuk genset 5 TS mingguan, dan bulanan
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
21 MFK 9.3 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air 10 TL - Rumah Sakit harus mempunyai
sekurang-kurangnya meliputi a) sampai bersih (termasuk air minum) dan air - SOP untuk kegagalan air dan
dengan d) di maksud dan tujuan (R) limbah meliputi a) s/d e) di maksud 0 TT listrik serta bagaimana cara
dan tujuan mengatasinya
- Adanya MOU dengan PDAM
atau PLN bila terjadi kegagalan
listrik
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL Adanya hasil pemeriksaan air dan
 mutu air sesuai dengan peraturan bersih termasuk air minum 5 TS laboratorium dari pemerintahan
perundang-undangan dan terdokumentasi 0 TT maupun swasta
(D,W) W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL Adanya hasil pemeriksaan dari
pemeriksaan air limbah sesuai dengan yang digunakan untuk dialisis 5 TS laboratorium yang dapat dipercaya
peraturan perundang-undangan dan 0 TT kualitas limbah cair Rumah Sakit
terdokumentasi. (D,W) W Petugas Sanitasi
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL Adanya pemeriksaan kwalitas air RO
pemeriksaan mutu air yang digunakan yang digunakan untuk dialisis 5 TS minimal 1 bulan sekali untuk
untuk dialisis ginjal yang meliputi 0 TT pertumbuhan bakteri, endotoksin dan
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa kontaminas zat kimia
kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL Bila ditemukan kualitas air kurang
hasil pemeriksaan mutu air yang 5 TS baik harus ada tindak lanjut yang
21 MFK 9.3 bermasalah dan didokumentasikan. (D, W Petugas sanitasi 0 TT telah dilakukan untuk mengatasi hal
W) tersebut sebagai contoh bila air FE
tinggi akan dilakukan obsidasi
22 MFK 10 1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL Identifikasi sistem yang penting/
pelaporan data insiden/ data insiden/ kejadian/kecelakaan dari - utama : gas medis, suction, compress
kejadian/kecelakaan dari setiap program setiap program manajemen risiko 0 TT air dll
manajemen risiko fasilitas (R) fasilitas
2. Ada laporan data insiden /kejadian/ D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL Bukti pemeriksaan
kecelakaan dari setiap program terkait manajemen risiko fasilitas dan 5 TS
manajemen risiko fasilitas dan sudah hasil analisis 0 TT
dianalisis. (D,W)
W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
•Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL Bukti uji coba
dengan mengganti atau meningkatkan Lihat kondisi sistem peralatan dan 5 TS
fungsi (upgrade) teknologi medis, 0 TT
peralatan, sistem dan menurunkan risiko W lingkungan kerja
di lingkungan. (D,W,O)
O • Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
 • Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang Bukti pelaksanaan pengawasan dan 10 TL Bukti pemeliharaan
ditunjuk mengawasi pelaksanaan pelaporan program manajemen risiko 5 TS
program manajemen risiko fasilitas telah fasilitas 0 TT
membuat laporan kepada direktur rumah
sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) • Ka Tim K3/ Penanggung jawab
(D,W) manajemen risiko
• Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS
1. Rumah sakit mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL Diklat mdk untuk semua shift
pelatihan tentang manajemen fasilitas -
dan keselamatan (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D Bukti pelaksanaan pelatihan program 10 TL Pendidikan untuk penunjang
setiap komponen dari program MFK 5 TS pedangan/ vendor : brosur 2 signed /
manajemen fasilitas dan keselamatan 0 TT rambu, penunjang, misal undangan
untuk menjamin semua staf dapat W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab rapat : sebelum acara mulai harus
melaksanakan dengan efektif tanggung manajemen risiko safety briefing
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) •Bidang diklat
(D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL Adanya daftar hadir sosialisasi dan
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai pengunjung, suplier, pekerja kontrak 5 TS pelatihan yang dihadiri oleh
23 MFK 11 regulasi rumah sakit (D,W) dan lain-lain 0 TT penunjang, supplier dan pekerja
kontrak
W • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre 10 TL Adanya post test dan pre test dari
sesuai peran mereka dalam setiap test dan post test pelatihan termasuk 5 TS pelatihan yang dilaksanakan dan
program manajamen fasilitas. Kegiatan mampu memperagakan 0 TT analisa tentangf keberhasilan
pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf pelatihan tersebut
didokumentasikan. (D,W) W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
•Peserta pelatihan
24 MFK 11.1 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL Wawancara atau diminta simulasi
memperagakan peran mereka dalam - peran staff
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staff 0 TT
 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL Wawancara atau diminta simulasi
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staff 0 TT
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya. (W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL Wawancara
memperagakan tindakan, kewaspadaan, 5 TS
prosedur dan partisipasi dalam S Peragaan oleh staff 0 TT
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3.
(W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL Wawancara dan diminta simulasi
memperagakan prosedur dan peran 5 TS
24 MFK 11.1 mereka dalam penanganan kedaruratan S Peragaan oleh staff 0 TT
serta bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)
25 MFK 11.2 1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL Pelatihan untuk operator alat medik
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS dan sistem utiliti
dan dilakukan tes secara berkala. 0 TT
(D,W,S) W • Penanggung jawab peralatan medis •
Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator peralatan medis
• Diklat

Peragaan oleh operator peralatan

S medis untuk menjalankan peralatan
medis
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL Pelatihan untuk pemeliharaan alat
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS dan sistem utiliti
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) W • Penanggung jawab sistem utilitas 0 TT
• Kepala bidang pelayanan/
penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas
untuk menjalankan sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL Hasil test pengetahuan staf
 peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) W • Penanggung jawab peralatan medis • 0 TT
Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10 TL Adanya sertifikatt yang dikeluarkan
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS yang menyatakan bahwa pemegang
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) W • Teknisi sistem utilitas 0 TT sertifikat cukup mampu
• Penanggung jawab sistem utilitas melaksanakan tugasnya serta
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas evaluasi kinerja yang dilakukan 3
dalam pemeliharaan sistem utilitas bulan / 6 bulan sekali terhadap
pegawai tersebut