ASUHAN KEBIDANAN PADA PASIEN

Ibu Tina 27 tahun, G2P1A0 datang keklinik bidan Rossa pada tanggal 26 April 2019 dan
sudah tidak haid selama 3 bulan. Dengan TTV , TD 130/90 mmHg, R 24 x/m, P 84 x/m,
Suhu 36,1 derajat celcius, semua batas normal. Ibu Tina mengeluh lemas dengan muka
pucat dan tidak selera makan. Keadaannya yang lemas membuat ia tidak dapat
beraktivitas.

Biodata/Identitas

Nama Ibu : Ibu E Nama Suami : Bpk P

Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun

Suku/kebangsaan : melayu / Indonesia Suku/kebangsaan :Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Tarutung Alamat : Tarutung

No.Telepon : xxx No.Telepon : xxx

a. Data Subjektif
Pada tanggal : 26 April 2019

Pukul : 08.00

Di puskesmas

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama

- Keluhan utama: Ibu mengeluh Lemas dan Tidak Selera Makan

2. Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Menikah

Perkawinan : Pertama

- Umur ketika menikah

Istri : 22 Tahun

Suami : 22 Tahun

Lama Menikah : 3 Tahun

3. Riwayat Menstruasi

- Menarche : 12 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Teratur/tidak teratur: teratur

- Sifat darah : Encer

- Banyak : 3x ganti duk dalam satu hari

- Lamanya : 6 hari

- Dismenorhoe : tidak ada

- HPHT : 03 Februari 2019

- TTP : 10 November 2019

B. Riwayat Kehamilan 11 minggu 5 hari ANC sejak umur kehamilan minggu

1. Riwayat ANC

- Trimester I : 1 kali

- Trimester II : Belum

- Trimester III : Belum

2. Keluhan yang Dirasakan

- Rasa lelah : tidak ada

- Mual muntah: tidak ada

- Rasa Nyeri : tiak ada

- Panas menggigil: tidak ada

- sakit kepala terus-menerus : tidak ada

- Penglihatan kabur: tidak ada

- Rasa nyeri : tidak ada

- Panas waktu BAK: tidak ada

- Rasa gatal pada vulva : tidak ada

3. Pola Nutrisi

Makan

- Frekuensi : 3 x/hari (Pagi, siang dan Malam)

- Jenis makanan : nasi, lauk pauk dan buah

- Perubahan makan yang dialami : pasien tidak mengalami perubahan makan

Minum

Frekuensi : 8 gelas/hari (2000 ml)

Minuman tambahan : -Frekuensi :2 gelas/hari

- Jenis : Teh dan Susu

4. Pola Eliminasi

BAK

- Frekuensi : 3 x/hari

- Warna : kuning dengan bau yang khas

- Banyaknya : 150 cc/cc/BAK

- Keluhan : tidak ada

BAB

- Frekuensi : 1 x/hari

- Warna : kuning kecoklatan dengan bau yang khas

- Konsistensi : tidak ada

- Keluhan: tidak ada

5. Pola Aktivitas

Aktivitas sehari-hari

- Pekerjaan : IRT (membersihankan rumah, memasak & mencuci)

Tidur siang

- Frekuensi : 2 Jam

- Keluhan : tidak ada

Tidur Malam

- Frekuensi : 8 Jam

- Keluhan : tidak ada

Seksualitas

- Frekuensi : 2 x/minggu

- Keluhan : tidak ada

6. Imunisasi

TT 1 tanggal : -

TT 2 tanggal : -

TT 3 tanggal : -

TT 4 tanggal : -

TT 5 tanggal : -

7. Personal Hygiene

- Kebiasaan mandi : 2 x/hari

- Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3 x/hari

8. Kontrasepsi yang Pernah Digunakan

- Jenis : ibu menggunakan KB 1 bulan

- Keluhan : Tidak ada

- Cara mengatasi : tidak ada

9. Riwayat penyakit yang pernah diderita

- Jantung : tidak ada penyakit

- Ginjal tidak ada penyakit

- Asma/TBC paru : tidak ada penyakit

- Hepatitis : tidak ada penyakit

- Epilepsi : tidak ada penyakit

- Gameli : -tidak ada penyakit

- lain-lain :tidak ada penyakit

10. Riwayat penyakit keluarga

- Jantung : tidak ada penyakit

- Hipertensi : tidak ada penyakit

- DM : tidak ada penyakit

11. Penyimpangan perilaku hidup sehat

- Merokok : Tidak

- Minuman keras : Tidak

- Obat-obatan terlarang : Tidak

12. Pemeriksaan Fisik/Head to toe (Data Objektif)

1. Keadaan Umum : ibu mengeluh mudah lelah dan tidak nafsu makan

2. Keadaan Vital

- TTD : 130/90 mmHg

-R : 84 x/ menit

-P : 24 x/ menit

-T : 36,1 ̊C

3. Berat badan

- BB sebelum hamil :52 kg

- BB sekarang :57 kg

4. Rambut

- Jenis ; merata dan lebat

- Warna : hitam

- Kebersihan rambut : rambut ibu tampak bersih

5. Wajah

- Cloasma Gravidarum : Tidak Ada

- Oedema : Tidak Ada

- Kelainan : Tidak Ada

6. Mata (Simetris)

- Sklera : icterus

- Konjungtiva : tidak anemis

- Kelopak mata : tidak ada odeme

- Kelainan : tidak ada

7. Hidung (Simetris)

- Polip : tidak ada

- Sekret : tidak ada

- Sinositis: tidak ada

- Kelaina: tidak ada

8. Mulut dan Gigi

- Lidah : tampak bersih, mukosa mulut kering dan stomatitis

-Tonsil : tidak terjadi peradangan

-Gigi : tampak bersih serta tidak berlubang

9. Telinga

- Letak : simetris

- Serumen : tidak ada

- OMA : tidak ada

- Kelainan : tidak ada

10. Leher

- Kelenjar Tiroid : tidak ada

- Pembuluh Limfe: tidak ada

- Kulit : Bersih
11. Dada

- Letak payudara : simetris

- Areola Mammae : mulai hyperpigmentasi

- Puting susu : menonjol

- Colostrum : Belum keluar

12. Aksila

- Pembengkakan kelenjar(hypoma) : tidak ada

- Kebersihan : tampak bersih

13. Abdomen

a. Inspeksi - Bekas luka/operasi : tidak ada

- Linea Nigra : tidak ada

- Striae Gravidarum : tidak ada

14. Pinggang dan punggung

a. Inspeksi

-Posisi tulang belakang : Normal

b. Perkusi (CVAT)

- Nyeri : tidak nyeri

15. Genetalia

a. Vagina

- Varices : tidak ada

- Luka : tidak ada

- Kemerahan : tidak ada

- Kelainan : tidak ada

b. Perineum

- Bekas luka parut : tidak ada

 C. Anus

- Hemoroid : tidak ada

- Kelainan: tidak ada

16. Ekstremitas

- Edema : tidak ada

- Varices : tidak ada

- Refleks patella : kaki ibu refleks

- Tibia kaki : bersih

- Kuku : bersih

ASSASSMENT

1. Diagnosa kebidanan

Ibu dengan G1 P0 A0, usia kehamilan 11 minggu, Janin hidup tunggal intrauterine,
presentase kepala disertai anoreksia.

Data Subjektif : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

Ibu mengatakan mudah lelah dan nafsu makan berkurang

HPHT : 03 februari 2019

Data Objektif : Keadaan umum ibu dan janin baik

TTV : - TD : 120/80 mmHg

- HR: 84 x/menit

- P : 24 x/menit

- S : 36,1 derajat celcius

pasien lemes,tidak selera makan,mukosa mulut kering/stomatitis

Kebutuhan

a. kebutuhan mandiri : istrahatkan pasien,lakukan pemeriksaan fisik

b.kebutuhan kolaborasi: dengan tim medis lainnya (dokter) dalam pemberian terapi pasien

c. kebutuhan rujukan : tidak perlu dilakukan rujukan

PLANNING

1. Jelaskan kondisi ibu saat ini

2. Anjurkan ibu istirahat dan mengurangi aktivitas berat

3. Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi yang ibubutuhkan

4.kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam memberikan terapi diit pada pasien

5.anjurkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan diet pasien

6.anjurkan keluarga untuk menyiapkan menu sesuai selera pasien

7.berikan ibu suplemen tambahan untuk menambah nafsu makan

8. anjurkan ibu mengonsumsi sayur dan buah buahan segar

9.anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri