Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS CPNS/PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : DWI LESTARI, S.Pd.I


Tempat/tgl. Lahir : Parerejo, 10 Januari 1979
NUPTK : 1442757656300002
Nama Madrasah/Sekolah : MI Yasmida Parerejo
Alamat Madrasah/Sekolah : Jl. Raya Parerejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu
Telp. :081379011057

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah/Sekolah dengan total beban kerja per minggu
minimal 24 (dua puluh empat ) Jam Tatap Muka.
2. Tidak berstatus PNS atau dalam proses CPNS.
3. Dengan menerima Tunjangan Profesi Guru dalam Jabatan ini, akan meningkatkan kinerja atau
layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka.
4. Akan mengembalikan Tunjangan Profesi Guru dalam Jabatan dalam jumlah yang pernah saya
terima ke Kas Negara jika saya mengajar tidak sesuai dengan peruntukan Sertifikasi Pendidik
yang saya miliki.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, jika
kemudian ternyata pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan oleh Kementerian Agama atau dituntut berdasarkan hokum yang berlaku.

Parerejo, 5 Mei 2015

Yang membuat pernyataan

DWI LESTARI, S.Pd.I


BIODATA GURU/PENGAWAS
PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2016

Nama : DWI LESTARI, S.Pd.I


Tempat Tanggal Lahir : Parerejo, 10 Januari 1979
NIP :-
Pangkat/Gol :-
NUPTK : 1442 7556 5630 0002
Nomor Peserta PLPG : 13121102820052
Tanggal Tahun Lulus Sertifikasi : 16 Desember 2013
Nomor Sertifikat Pendidik : 2161302802253
Nomor SK NRG :
Nomor NRG : 130282135052
Tanggal/Bulan/Tahun SK NRG : 19 Mei 2014
NPWP : 46.204.067.6-325.000
Pendidikan Terakhir/Jurusan : S1 / PGMI
Mapel yang diampu : Guru Kelas
Tugas sebagai : Guru
Jumlah Jam Mengajar : 26 Jam per minggu (Guru)
Tugas Tambahan Sebagai :-
Tempat Tugas :

a. Satmingkal :MI Yasmida Parerejo Jumlah Jam : 26 jam


b. Non Satmingkal :

No. HP : 081379011057

Parerejo, 29 April 2016


Guru
DWI LESTARI, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai