KUESIONER

EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DAN MONITORING

PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

I IDENTITAS RESPONDEN

 Nama responden : …………………………………………………….

 Jabatan : …………………………………………………….
 No HP : …………………………………………………….
 e-mail : …………………………………………………….

II DATA UMUM
 Nama PuskesmasNIP. 19941229 201903 2 : …………………………………………………….
004
 Alamat Puskesmas : …………………………………………………….
 Telp & Faks : …………………………………………………….
 e-mail : …………………………………………………….
 Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
 Propinsi : …………………………………………………….
 Jenis Puskesmas □ Perawatan □ Non Perawatan
 Jumlah Tempat Tidur : …………………………………………………….
 Jumlah rata-rata resep per hari : ……………lembar
 Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : ……….. Orang
- Dokter Umum : ……….. Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- Apoteker : ……….. Orang
- S1 FarmasiNIP. 19941229 201903 2 : ……….. Orang
004
- D3 Farmasi : ……….. Orang
- SMF : ……….. Orang
- Lain-lain (Sebutkan) : ……….. Orang
Cara mengisi pertanyaan:
a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.
c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.

Bagian I. Evaluasi Penerapan Formularium Nasional

1. Apakah tersedia buku :

-DOEN □ Ya □ Tidak
-Fornas □ Ya □ Tidak
-PPK □ Ya □ Tidak
2. Berapa jumlah semua item obat
…………… item obat
yang tersedia?

3. Berapa jumlah item obat yang

…………… item obat
sesuai dengan Fornas?

4 Apakah tersedia item obat Non

Fornas?NIP. 19941229 201903 2 □ Ya □ Tidak
004
No Nama Obat Alasan
Jika ada, sebutkan di kolom 1.
sebelah kanan. 2.
3.
4.
5.
dst
5. Kendala apa saja dalam
penerapan penggunaan obat yang
sesuai dengan Fornas?

6. Apakah Program Rujuk Balik □ Ya □ Tidak

(PRB) dilaksanakan?
Kendala apa dalam pelaksanaan
PRB?
7. Apakah penetapan restriksi obat □ Ya □ Tidak
Fornas diterapkan?
Apakah ada kendala dalam
penggunaan obat ketika restriksi
di terapkan?
8. Apakah tersedia antibiotik di luar □ Ya □ Tidak
ketentuan Fornas (daftar
terlampir)

9. Apakah ada masalah ketersediaan □ Ya □ Tidak

obat Fornas?
No Nama Obat Masalah/Penyebab
1.
2.
3.
4.
5.
dst
 Daftar Antibiotik Fornas yang tidak boleh disediakan/digunakan di Puskesmas
Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
1 Amfoterisin B inj 50 mg/ 10 mL
2 Amikasin inj 250 mg/mL
3 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
4 Azitromisin tab 250 mg
5 Azitromisin tab 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg
8 Gentamisin inj 10 mg/mL
9 Gentamisin inj 40 mg/mL
10 Gentamisin inj 80 mg/mL
11 Griseofulvin tab 500 mg
12 Kanamisin inj 1.000 mg/vial
13 Klaritromisin tab 500 mg
14 Kloramfenicol kaps 500 mg
15 Kloramfenicol serb inj 1.000 mg/5mL
16 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
17 Levofloksasin tab 500 mgNIP. 19941229
201903 2 004
18 Meropenem serb inj 1.000 mg
19 Meropenem serb inj 500 mg
20 Ofloxasin tab 200 mg
21 Ofloxasin tab 400 mg
22 Oksitetrasiklin HCl inj 250 mg/3 mL
23 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
24 Oksitetrasiklin HCl inj 500 mg/mL
25 Rifampisin tab 450 mg
26 Rifampisin tab 600 mg
27 Sefadroksil kaps 250 mgNIP. 19941229 201903
2 004
28 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
29 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
30 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
31 Sefaleksin kaps 250 mg
32 Sefaleksin kaps 500 mg
33 Sefazolin serb inj 1g/vial
34 Sefepim serb inj 1.000mg/vial
35 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
36 Sefiksim tab 100 mg
37 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial
38 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial
39 Sefotaksim serb inj 500 mg/vial
40 Sefpodoksim proksetil tab sal 100 mg
41 Seftazidim serb inj 1.000 mg/vial
42 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial
43 Sefuroksim tab 250 mg
44 Sefuroksim tab sal 500 mg
45 Sefuroksim tab serb inj 750 mg
46 Siprofloksasin inf 2 mg/mL
47 Spiramisin tab 250 mg
48 Spiramisin tab 500 mg

Bagian II. Monitoring Pelayanan Kefarmasian

1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas

□ Apoteker
□ Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

□ Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

□ Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
□ Tidak memiliki Struktur organisasi
3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

□ Ya, untuk setiap jenis obat

□ Ya, untuk beberapa obat saja
□ Tidak ada kartu stok
4. Lembar Resep

□ Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)
□ Lembar resep tidak lengkap
□ Tidak menggunakan lembar resep
5. Pengkajian resep dilakukan oleh:
 □ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
6. Peracikan obat dilakukan oleh:

□ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
7. Penyerahan obat dilakukan oleh:

□ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
8. Ronde/Visite pasien (untuk Puskesmas Rawat Inap)

□ Apoteker melakukan visite tim

□ Apoteker melakukan visite mandiri
□ Belum melakukan visite

Isi dengan tanda contreng () pada kolom jawaban yang sesuai

KEGIATAN ADA/YA TIDAK

KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

4. Fasilitas penyimpanan gas medik

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih

7. Fasilitas ruang tunggu

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling

9. Fasilitas pengarsipan

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian

berdasarkan alfabet atau kelas terapi

 KEGIATAN ADA/YA TIDAK

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan

(terkunci, ada teralis)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan

b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)
ADMINSTRASI UMUM

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan

perbekalan kesehatan

4. Pengarsipan resep

5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien

6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat

PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi
 KEGIATAN ADA/YA TIDAK

b. Perawat/Bidan

2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:

a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat
5.
dalam)
6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai

b. Lama pengobatan

c. Cara pemakaian

d. Efek samping

e. Interaksi obat

f. Cara penyimpanan obat

7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi

*(Lampirkan Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas)

9. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO), berupa:

a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care)

11. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error)

EVALUASI

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik

2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan konsumen

 KEGIATAN ADA/YA TIDAK
b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi
4. Apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi klinik dalam 3 (tiga)
tahun terakhir (Jika ada, sebutkan jumlah ……. Orang)
Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data pelatihan farmasi klinik)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Bagian III. Harapan dan Saran

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan pelayanan kefarmasian di Puskesmas
yang sesuai standar:

Mengetahui,
Responden, Kepala Puskesmas,

Amalia Fadila, S.Farm., Apt drg. Hj. DINA Fitrya, M.Kes

NIP. 19941229 201903 2 004 NIP. 19731026 200501 2 005