PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jalan Raya Tribungan No. 01 Fax (0338) 676474
M A N G A R A N 68363

CEKLIST MONITORING KEGIATAN UKP

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit : Laboratorium
Tanggal :
Petugas Monev :
Indikator Dokumen dan *Nilai Keterangan
bukti dukung CR
Ada Tidak
1. Ketersediaan dokumen internal di laboratorium

a. SK layanan laboratorium
b. SK penanggung jawab laborat
c. SK pelaksana
d. Pedoman laborat
e. Panduan pemeriksaan laborat
f. SOP pemeriksaan laborat
g. KAP program laborat
h. Laporan hasil kinerja ( bulanan )
2. SDM
a. Rencana pemenuhan kompetensi yang
belum terpenuhi
3. Peralatan laborat
Perbandingan dengan permenkes 37 ( lampirkan
hasilnya )
4. Ketersediaan APD
a. Jas laborat d. Sepatu booth
b. Handscoen e. Spill Kit
c. Kacamata google
5. Monitoring kepatuhan petugas laboratorium dan
lakukan simulasi
a. Bukti monitoring kepatuhan terhadap Lampirkan Bukti Hasil
prosedur pelayanan lab, dan tindak evaluasi dan tindak
lanjutnya (misal perhatikan SOP lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan DL ) perhatikan saat petugas
melakukan pemeriksaan dan cocokkan dg
dftr tilik SOP lalu cek CR nya
Lakukan simulasi !
b. Bukti monitoring penggunaan APD dan Lampirkan Bukti Hasil
tindak lanjutnya evaluasi dan tindak
Lakukan simulasi ! lanjut hasil evaluasi

c. Bukti monitoring dan tindak lanjut thd Lampirkan Bukti Hasil

pengelolaan limbah evaluasi dan tindak
(Gunakan sop pengelolaan limbah laborat ) lanjut hasil evaluasi
Lakukan observasi dan simulasai
d. Bukti monitoring penggunaan spill kit dan Lampirkan Bukti Hasil
lakukan simulasi evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
 e. Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat

f. Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium

g. Bukti pertemuan kolaboratif untuk

menentukan kriteria hasil lab yang kritis,
dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab
kritis
h. Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
i. Bukti monitoring peletakan reagen sesuai
dengan prosedur
j. bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
k. Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai
prosedur
l. bukti form laporan hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
m. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
luar
n. Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan tindak lanjut
o. Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
p. Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
q. Bukti pelaksanaan perbaikan

r. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

s. Bukti pelaksanaan rujukan lab

6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

laborat
a. Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,

b. bukti pelaporan pelaksanaan program

keselamatan pelayanan lab

c. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan lab)

d. Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja

e. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan
yang baru

7. Monitoring capaian program laborat sesuai

indikator PKP th 2019
8. Tata Graha

a. Tata ruangan dibagi menjadi ruangan

infeksius dan non infeksius
b. Ceklist kebersihan ruangan
 c. Ruangan ditata memenuhi syarat 5R : rapi,
resik, rajin, rawat. Ringkas

Evaluasi :
Rekomendasi PJ UKP:

Rencana Tindak Lanjut :

Mangaran,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Penanggung Jawab UKP

Drg. Hj. Dina Fitrya, M.Kes Dr. Emy Damayanti

NIP. 19731026 200501 2006 NIP.19850430 201503 2003