00
Formulir 1
Nama Produk
No.Bets
Kemasan
Nama PBF/outlet
Alamat
Telp
Fax /Email
Formulir ini diisi oleh
Jabatan/bagian
Tanggal Pengisian
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab
( ……………………….)*
1. Formulir ini mohon segera dikirimkan kembali tidak lebih dari 1x 24 jam sejak informasi
penarikan diterima
2. Informasi penarikan harap disampaikan kepada subdistributor/dinas
kesehatan/Apotek/Outlet terkait sesuai jalur distribusi produk tersebut