NO RM : _____________________

PENGKAJIAN AWAL RAWAT NAMA : _____________________

INAP ANAK TGL LAHIR : _____________________
(Tempelkan Label identifikasi pasien)

*Beritanda( √ ) padakolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji

1. Tiba di ruangan : Tanggal _____________Pukul ___________ Pengkajian Pukul _______________

Diperoleh dari ________________________ Hubungan dengan pasien ____________
2. Cara masuk : Jalan tanpa bantuan  Jalan, dengan bantuan Menggunakan kursi roda
Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli Umum Pribadi Dokter RS  RS Lain  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse :__________________________________________

PENGKAJIAN MEDIS (Diisi Oleh Dokter)

DILAKUKAN APABILA di UGD BELUM DI KAJI
ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ______________________________________________________________________
(mulai, lama, pencetus) ______________________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang : ______________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu : ______________________________________________________________________

(termasuk riwayat operasi)
4. Riwayat : Obat :Tidak Ya, sebutkan __________________________________
Makanan :Tidak Ya, Sebutkan __________________________________
Lain-lain :
_________________________________________________________
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS :E _______________ M_____________________ V_______________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Penunjang Sebelum Rawat Inap :
_________________________________________________________________________________________________
2. Pemeriksaan Fisik :
− Kepala: Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________ Leher:  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________
− Mata: Normal Tidak Normal, Jelaskan : __________________THT:  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________
− Mulut: Normal Tidak Normal, Jelaskan : __________________
− Jantung dan Pembuluh darah : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Thorax, paru-paru dan payudara : NormalTidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Abdomen : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Kulit dan sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Tulang belakang dan Anggota tubuh : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Genitalia, Anus dan rektum : Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________
− Status Lokasi : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ___________Lain-lain  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : ____________
3. Diagnosa Kerja : ___________________________Diagnosa Banding : ____________________________________________
4. Perencanaan pelayanan :
- Penatalaksanaan/ pengobatan :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
- Rencana :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Selesai jam : TandaTangan dokter

Nama :

( …………………………………)

1 RM 06a-RSIA S -2017
 (………………………………………)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi oleh Perawat Ruangan)
ANAMNESA
*Beritanda( √ ) padakolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji

1. Riwayat kesehatan sekarang :

_____________________________________________________________________________________
(alasan masuk Rumah Sakit) ____________________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada Ada

Diabetes Kanker asma
Hipertensi Jantung Lainnya, sebutkan : ______________________________
3. Riwayat pemeriksaan radiologi yang pernah dilakukan : Tidak ada Ada
Jenis Pemeriksaan Bagian yang diperiksa Lembar Keterangan

4. Riwayat alergi : Tidak ada Ada (jika ada, silakan isi kolom di bawah ini)
Jenis Penyebab alergi Reaksi Yang Timbul

5. Riwayat transfuse darah : Belum pernah Pernah, kapan ?

Timbul reaksi alergi : Tidak Ya, reaksi alergi yang timbul : ____________________________
6. Riwayat kemoterapi : Belum pernah Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? ________________
7. Riwayat Radioterapi : Belum pernah Pernah, kapan ? ______sudah berapa kali ? ________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis  Apatis  Somnolen

 Supor  Sopor coma  Koma
2. Tanda-tanda vital : TD : ____________mmHg Nadi : _______x/mt
Suhu : ____________C Pernapasan : _______x/mt
3. Berat badan : _______Kg Tinggi badan : _______cm Lingkar perut : _______cm
4. Kardiovaskuler :
a. Warna kulit :  Normal  Kemerahan  Sianosis Pucat  lain-lain :_____________________
b. Nyeri dada :  Tidak  Ya, sebutkan _____________________________________________________
c. Denyut nadi : Teratur  Tidak teratur
d. Sirkulasi : Akral hangat  Akral dingin  Rasa kebasPalpitasi  Edema, lokasi _______________
e. Pulsasi :Kuat Lemah  Lain-lain ___________________________________________________
5. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  Bradipnea  Tachipnea
b. Volume pernapasan :Normal  Hipoventilasi  Hiperventilasi
c. Jenis pernapasan: Pernapasan dada Pernapasan perut
Menggunakan alat bantu pernapasan, sebutkan _________________________________
d. Irama napas : Teratur  Tidak teratur
e. Kesulitan bernapasan :Tidak Ya : Dyspnea  Orthopnea
 Lain-lain : _________________________________________
f. Batuk dan sekresi : Tidak Ya : Produktif  Non produktif
Hemoptoe  Lain-lain : ________________________________________
6. Gastrointestinal
a. Mulut : Tidak ada kelemahan  Simetris  Asietris
 Mukosa mulut kering  Bibir pucat  Lain-lain __________
b. Gigi :Tidak ada kelainan  Caries  Goyang
 Gigi Palsu  Tambal  Lain-lain __________
c. Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris
 Lain-lain __________
d. Tenggorokan : Gangguan menelan  Sakit menelan  Lain-lain __________
e. Abdomen : Super  Asites  Tegang
 Lain-lain __________
7. Neurologi
a. Penglihatan :  Tidak ada kelainan Gangguan penglihatan, sebutkan :_________
Penggunaan alat
bantu penglihatan : Tidak  Ya :  Mata palsu  kacamata Lensa kontak
b. Pendengaran : Tidak ada kelainan  Berdengung  Nyeri
Tuli  Keluar cairan  Lain-lain __________
Menggunakan alat bantu pernapasan :
c. Bicara :  Jelas  Tidak jelas,sebutkan _________Pelo, cadel, dll
d. Sensorik : Tidak ada kelainan  Sakit nyeri  Rasa kebas
: lain-lain ________________________________________________
e. Motorik :Hemiparese  Tetraparese  Tidak ada kelainanLain-lain

2 RM 06a-RSIA S -2017
 f. Kekuatan otot : Kuat Lemah

PENILAIAN PERSISTEM
1. Kenyamanan
Apakah ada nyeri :  Tidak  Ya, Skor nyeri : ______

ASESMEN SKALA NYERI PASIEN BAYI , < 3 Th (FLACC)

KRITERIA SKOR
0 1 2

Face/Wajah Tidak ada ekspresi tertentu
atau senyum
Legs/Kaki Posisi normal/santai
Activity/Aktifitas Berbaring tenang, posisi
normal, bergerak dengan
mudah
Cry/Tangis Tidak ada teriakan
(Terjaga atau tertidur)
Consolability Puas , Senang, santai
Nilai : 0 = TidakNyeri; 1-3 = NyeriRingan 4-6 = NyeriSedang ; 7-10 = NyeriBeratSekali
Sesekali meringis, Mengerutkan
kening, menarik diri, tidak
tertarik
Cemas, gelisah, tegang
Menggeliat, mondar-mandir,
tegang
Mengerang atau merintih,
sesekali mengeluh
Sesekali diyakinkan dengan
sentuhan, pelukan atau diajak
bicara, dialihkan
Sering sampai konstan mengerutkan
kening, rahang terkatup, dagu gemetaran
Menendang atau menarik kaki
Melengkukg, kaku, atau menyentak
Menangis terus, teriak atau isak tangis,
sering mengeluh
Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman

VAS, WONG BAKER FACE SCALE, > 3 tahun

Type : akut kronik

Deskripsi : ____________________________________________________________________
Frekuensi : jarang hilang timbul terus menerus
Lama nyeri : ____________________________________________________________________
Riwayat pengguna obat penenang :  tidak ya, jenis : ________________________
(diluar yang diresepkan dokter) jumlah/hari :________________________

2. Kebutuhan istirahat/ tidur :

Sebelummasuk RS : Kualitas tidur _______ jam /hari
 tidak ada kelainan  insomnia
 Hyperinsomnia  lain-lain_______________________
Sesudah masuk RS : Kualitas tidur _______ jam /hari
 Tidak ada kelainan  insomnia
 Hyperinsomnia  lain-lain _______________________
3. Pengkajian fungsi :
a. Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari :
Sebelum masuk RS :  Mandiri  Bantuan minimal
 Bantuan sebagian  Ketergantungan total
Sesudah masuk RS :  Mandiri  Bantuan minimal
Bantuan sebagian Ketergantungan total
b. Aktifitas : Tirah baring Duduk  Berjalan
c. Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan / ROM
Paralisis Sering jatuh Hilang keseimbangan
Deformitas Riwayat patah tulang : _____________
d. Alat ambulasi :  Walker Tongkat Kursi roda
e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan  Lemah
f. Kemampuan menggenggam :  Tidak ada kesulitan Terakhir  Lain-lain_________
g. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kesulitan ada masalah : _________________
h. Pola Nutrisi :
Sebelum masuk RS :  Frekuensi makan : __x/hari  Jenis makanan : __________  Porsi
makan : _____porsi
Sesudah masukRS : Frekuensi makan : __x/hari  Jenis makanan : __________  Porsi
makan : _____porsi

3 RM 06a-RSIA S -2017
4. Integument
a. Warna : Pucat SianosisNormal Lain-lain
b. Turgor : Baik  Sedang Buruk
c. Kulit :Normalrash/kemerahan Lesi Luka
Memar Petechie Gula
d. Kriteria resiko decubitus : Pasien immobilisasi Dirawat di ICU/ ICCU/ IMC/ Stroke Unit
 Inkontenensia uri/alvi Paraplegi Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)
5. Proteksi
a. Status Mental :  Orientasi  Tidak ada respon  Agitasi  Menyerang
 Kooperatif Letargi
 Disorientasi Orang Tempat waktu
 Kejang, tipe : _____________________________________________
b. Status Psikologis :  Tenang □ Cemas  Sedih  depresi  merah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain
c. Adakah alasanpenggunaan restrain ? Tidak
Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
6. Eliminasi :
Sebelum masuk RS
BAB : Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Konsistensi : _______________
Diare, ____x/hari Konstipasi ____x/____hari Lain-lain : _______________
BAK :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________
Disuria Anuria  Poli uria  Retensi urine
Sebelum masuk RS
BAB :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________ Konsistensi : _______________
Diare, ____x/hari  Konstipasi ____x/____hari  Lain-lain : _______________
BAK :  Tidak ada kelainan,______x/hari Warna : ________
 Disuria  Anuria  Poli uria  Retensi urine

a. Laki-laki :
Sirkumsisi :  Tidak  Ya
Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :
a. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit  Terapi atau obat  Lain-lain
7. Spiritual :
a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain :__________

8. Sistem sosial :
a. Pekerjaan ORANG TUA : Wiraswasta Pegawai swasta  Pensiun PNS/ TNI/ POLRI
Lain-lain :
b. Tinggal bersama : Orang tua Lain-lain :_____

c.
PENGKAJIAN KHUSUS PEDIATRIK DAN NEONATUS (Diisi untuk Pasien Anak dan Neonatus)
*Beritanda( √ ) pada kolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak dikaji
1. Riwayat Prenatal
a. Lama Kehamilan : _____________
b. Komplikasi : Tidak Ya, sebutkan :_______________
c. Masalah neonatus : Tidak Ya, sebutkan :_____________
d. Masalah maternal : Tidak Ya, sebutkan :_____________

2. Riwayat Obstetri , Riwayat melahirkan yang lalu :

Penyulit Anak
N Tahun Tempat Usia Jenis kehamilan&persalinan Jenis Keterangan
o Persalinan kehamilan Persalinan kelamin B
B
1.
2.
3.
4.
*khusus pasien neonatus”

3. Riwayat Persalinan :
a. Cara persalinan :SC Spontan  VE  lain-lain _____________
b. Ketuban : Jernih Meconium Darah  lain-lain _____________
c. Volume : Normal Oligohidramnion Hidramnion
d. Apgar score :
e. Antropometri : BB :______gram PB :_____cm LK :_____cm LD :_____cm, LP :______cm
4. Riwayat tumbuh kembang :
a. ASI, sampai umur : _________ Bln/Thn g. Duduk :________ Bln/Thn
b. Susu formula, dimulai umur :_________ Bln/Thn h. Merangkak :________ Bln/Thn
4 RM 06a-RSIA S -2017
 c. Makanan padat , dimulai umur : _________ Bln/Thn i. Berdiri :________ Bln/Thn
d. Makanan tambahan, dimulai umur : _________ Bln/Thn j. Berjalan : ________ Bln/Thn
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar :  Lengkap  Tidak lengkap, Jenis : _______________________
6. KebiasaanBayi/Anak: Menggigit Kuku Menghisap IbuJariPika : Guling/ Selimut/Pengaman Ritual

7. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Semua pasien anak dikategorikan sebagai pasien beresiko jatuh

PENGKAJIAN GIZI (Diisi oleh Ahli Gizi)

Skrining Gizi

 Asupan makanan kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi, atau ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari
 Penurunan BB > 10 % dalam 6 bulan terakhir
 Laboratorium Albumin<3.5 gr/dl

Perencanaan
1. Perlu diet khusus :
 Diabetes Militus
 Obesitas
 Kanker
 Penyakit paru kronis
 Hipertensi(TD > 170/100)
 Gangguan Fungsi Hati (SGOT>100; SGPT >100)
 Gangguan Fungsi Ginjal :IR, CKD, Diabetik nefropati
 Hiperlipidemia (kolesterol total >250mg/dl atau LDL >150 mg/dl atau Trigliserida > 200 mg/dl

2. Total skor
Jika < 2, diet yang diberikan : Biasa Tim  Lunak
 Saring Cair
Jika > 2, lapor DPJP , apakah diperlukan konsultasi pada dokter spesialis Gizi Klinik

Pemantauan Gizi
1. Penilaian status gizi :
a. Antropometri TB : ______cm BB :_____Kg IMT ______kg/m2
b. Status gizi : Kurang (<18.5) Baik(17.5-23) Lebih (>23)

2. Analisa asupan sebelum masuk RS:

Energi : _____Kkal Protein :_______gr Lemak : _______gr

3. Rencana penatalaksanaan gizi :

Kebutuhan energy______Kkal Protein :_______gr Lemak :________gr

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang
Pola tidur Nutrisi Suhu tubuh
Mobilitas/ aktivitas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/ komunikasi Konflik peran
Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan napas/ pertukaran gas
Lain-lain :____________________________________________________________________________

RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN/ REFERAL

Diet dan nutrisi :  Tidak Ya:
____________________________________________________________________________________
Rehabilitasi medik :  Tidak Ya:
____________________________________________________________________________________
Farmasi :  Tidak Ya:
____________________________________________________________________________________
Manajemen nyeri :  Tidak Ya:
____________________________________________________________________________________
Lain-lain :  Tidak Ya:
____________________________________________________________________________________

5 RM 06a-RSIA S -2017
 PERENCANAAN PULANG
Pasien dan keluarganya diberikaninformasi tentang perencanaan pulang? Tidak Ya
1. Lamaperawatan rata-rata :
2. Tanggal perencanaan pulang :
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri Perawatan luka
Perawatan obat Aktivasi (makan, berjalan)
Diet Lain-lain :__________________________________________

Bidan / Perawat Ahli Gizi

Tanggal/ pukul

Tanda tangan

Nama Jelas

6 RM 06a-RSIA S -2017