Long Case

Skizofrenia Paranoid

Dokter Pembimbing:

dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ (K), MPH

Disusun oleh:

Salsa Nabila – 1820211165

KEPANITERAAN STASE ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

PERIODE 26 AGUSTUS – 27 SEPTEMBER 2019

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat,
nikmat, serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Tugas makalah long case
yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ (K), MPH selaku pembimbing penulis di kepaniteraan
klinik Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah
ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah yang
disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat luas pada
umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, 11 September 2019

 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh :

Nama : Salsa Nabila
NIM : 1820211165
Program studi : Profesi Dokter
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai

syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Jiwa Program Studi Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Pembimbing,

dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ (K), MPH

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 11 September 2019
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Nn. A
Tempat dan Tanggal Lahir : 18 Agustus 1982
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Suku : Chinese
Agama : Budha
Alamat : Jelambar, Jakarta Barat
Dokter yang Merawat : dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ(K), MPH
Tanggal Masuk RSJSH : 31 Agustus 2019
Ruang Perawatan : Ruang Melati
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 31 Agustus 2019, pukul 11.30, di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
 Tanggal 2 September 2019, pukul 16.00, di Ruang Rawat Inap Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 3 September 2019, pukul 16.00, di Ruang Rawat Inap Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 4 September 2019, pukul 16.00, di Ruang Rawat Inap Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 5 September 2019, pukul 16.00, di Ruang Rawat Inap Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
 Tanggal 6 September 2019, pukul 16.00, di Ruang Rawat Inap Melati Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 31 Agustus 2019, pukul 11.50, dilakukan kepada kakak kandung pasien di ruang
IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

A. KELUHAN UTAMA
Marah – marah tanpa sebab 12 jam sebelum masuk rumah sakit

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan dibawa oleh kakak kandungnya karena marah-marah tanpa sebab dan
berbicara sendiri 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien marah – marah ke
anggota keluarganya hingga berpikir kabur dari rumah. Pasien mengaku memiliki
hubungan yang tidak baik dengan kakak iparnya, pasien merasa kakak iparnya tidak
suka kepada dirinya dan berbicara hal buruk di belakang pasien. Pasien juga merasa
kakak iparnya ingin mengambil perhatian penuh kakaknya sehingga ia susah untuk
memiliki waktu dengan kakaknya hingga pasien memiliki niat tinggal sendiri,
namun masalah ekonomi menjadi pertimbangan pada pasien.

Di rumah, pasien sering berbicara sendiri dan terkadang tertawa sendiri. Karena
gejala-gejala tersebut, pasien beberapa kali menjalani rawat inap di Rumah Sakit
Jiwa Soeharto Heerdjan. Namun, saat ditanyakan di rumah sakit, pasien menyangkal
mendengar bisikan atau suara-suara. Pasien selalu menjawab ia hanya mendengar
ceramah meditasi Buddha dari radio. Pasien juga merasa kesal mengapa ia dibawa
ke rumah sakit ini, karena menurutnya, ia kini tidak mengalami gangguan jiwa,
hanya mengalami stress menghadapi ujian semester di perkuliahannya. Pasien juga
mengaku susah untuk tidur, perlu satu sampai dua jam untuk membuat pasien tidur.
Pasien juga mengaku kini sudah tidak ikut perkumpulan pemeluk agama Buddha
karena merasa sudah tidak cocok pada teman-temannya.
 Sebelum ibu pasien meninggal, dulu pasien sering berselisih dengan ibunya karena
perbedaan pendapat, terutama tentang keinginan pasien untuk kuliah pada saat itu.
Pasien saat itu ingin sekali berkuliah namun ibunya belum menyetujui karena
masalah ekonomi. Sejak saat itu pasien mulai berbicara sendiri hingga tertawa
sendiri yang akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pertama kali
tahun 2016. Pasien rutin meminum obat Risperidone namun ia hentikan pada bulan
Februari 2019 karena merasa sudah sehat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Ini merupakan keluhan yang sekian kalinya sejak tahun 2016. Pasien sering di
rawat inap hingga lupa berapa kalinya dengan keluhan yang sama. Pasien tidak
rutin kontrol dan minum obat risperidone kurang lebih 4 bulan lamanya. Ketika
keluarga pasien meminta pasien untuk meminum obat, pasien menyembunyikan
obat tersebut di bawah lidah dan membuangnya ke tisu atau wastafel yang
akhirnya ditemukan oleh keluarga pasien.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak ada riwayat kejang, riwayat cedera atau trauma pada kepala, riwayat
darah tinggi ataupun diabetes mellitus.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak merokok dan tidak menggunakan zat psikoaktif.

 4. Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun Riwayat Perjalanan Penyakit

2016  Pasien dulu sering berselisih oleh ibunya saat masih hidup
 Pasien mulai berbicara sendiri
 Pasien mengaku ikut perkumpulan pemeluk agama Buddha
 Pasien diberi pengobatan rutin Risperidone
2017 - 2018  Keluhan pasien sudah tidak ada
 Pasien mengaku masih ikut perkumpulan pemeluk agama
Buddha
 Ibu pasien meninggal dan akhirnya tinggal bersama kakak ke-2
serta kakak ipar pasien
 Pasien kini kuliah jurusan hubungan masyarakat
2019  Karena pasien merasa sudah sehat, pasien menghentikan
pengobatan Risperidone pada bulan Februari
 Pasien kembali mengalami gejala suka berbicara sendiri, dan
tertawa – tawa tanpa sebab
 Pasien mulai mengalami kesulitan tidur
 Pasien mempunyai masalah pada kakak iparnya, menurutnya
kakak iparnya tidak suka kepada dia dan membencinya
 Pasien kehilangan pekerjaannya karena stress 2 bulan yang lalu
 Pasien mengaku kini sudah tidak ikut perkumpulan pemeluk
agama Buddha karena merasa teman-temannya tidak cocok lagi
 Pasien memperlihatkan perilaku halusinasi yaitu berbicara
sendiri namun menyangkal mendengar suara-suara atau bisikan
dan bersikeras hanya mendengar ceramah Buddha di radio
 Pasien marah-marah tanpa sebab

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Ia mempunyai tiga orang
kakak laki-laki dan seorang adik perempuan. Riwayat kehamilan normal tidak ada
 komplikasi saat hamil, riwayat kelahiran, lahir dengan berat badan normal, ditolong
oleh bidan dan tidak ada kelainan saat melahirkan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)
Pasien tidak begitu ingat dengan masa kecilnya.
b. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)
Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran, patuh, dan tidak memiliki masalah yang
berat saat sekolah. Pasien juga tidak pernah sakit parah, demam maupun kejang
pada masa ini.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien merupakan pribadi yang biasa saja, memiliki teman dan aktif pada
perkumpulan agama Buddha.
d. Masa Dewasa
Setelah lulus SMA, pasien melanjutkan ke jenjang kuliah sambil bekerja sebagai
tambahan uang.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien menyelesaikan
pendidikan SD selama 6 tahun. Setelah itu pasien masuk ke SMP selama 3 tahun.
Kemudian pasien melanjutkan SMA selama 3 tahun. Kini, pasien sedang menjalani
pendidikan kuliah pada universitas swasta di Jakarta jurusan hubungan masyarakat.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja namun ia pernah bekerja sebagai akuntan di daerah
cakung 2 bulan lalu. Pasien mengaku stres dan tidak cocok dalam pekerjaannya.

5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Buddha. Pasien taat dalam beribadah dan sering mengikuti kegiatan
perkumpulan agama Buddha.
 6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum atau berurusan dengan polisi.

7. Riwayat Perkawinan dan Psikososial

Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Pasien mempunyai seorang adik
perempuan. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat atau keluhan yang sama seperti
pasien maupun penyakit lainnya seperti diabetes, darah tinggi, riwayat kejang ataupun
penyakit lainnya. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dunia. Pasien memiliki hubungan
yang baik terutama pada kakak kedua pasien dan tinggal bersamanya.

Genogram Keluarga:

SITUASI KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal bersama kakak kedua dan adik iparnya. Pasien mempunyai masalah
pada kakak iparnya, menurutnya kakak iparnya membencinya. Pasien kini berpikir ingin hidup
sendiri dan tidak tinggal bersama kakaknya namun niat itu terhambat karena keterbatasan
ekonomi.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan tampak sesuai usia, berambut hitam panjang memakai kaos
berwarna merah dan celana jeans bersih dan rapih, memakai sandal berwarna hitam
dan membawa tas selempang hitam. Pasien tidak memakai riasan ataupun aksesoris
lainnya. Pasien tampak gelisah.
2. Kesadaran: Neurologik: Compos Mentis; Psikiatri: Terganggu
3. Perilaku dan psikomotor
a. Sebelum wawancara : Pasien berbaring di tempat tidur pasien IGD tampak
gelisah dengan gerakan psikomotor normal
b. Selama wawancara : Pasien tetap berbaring menjawab dengan pembicaraan
yang jelas tampak gelisah dengan gerakan psikomotor
normal
c. Sesudah wawancara : Pasien tetap berada di tempat tidur yang sama tampak
gelisah
4. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien bersikap kooperatif dan menjawab semua
pertanyaan dari pemeriksa
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Intonasi dan volume jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. ALAM PERASAAN
1. Mood : Cemas
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (+) auditorik
2. Ilusi : (-) Tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada
 4. Derealisasi : (-) Tidak ada

D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : Paranoid
b. Preokupasi : pasien mengatakan sedang cemas dan stress
menghadapi ujian, ingin pulang karena merasa
tidak memiliki gangguan jiwa
c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

E. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, saat wawancara pasien tampak tenang

F. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : tidak terganggu
2. Uji daya nilai : tidak terganggu
3. RTA : terganggu

G. SENSORIUM & KOGNITIF

1. Taraf intelegensi : sesuai pendidikan
2. Konsentrasi/ perhatian : baik, konsentrasi kepada pembicara
3. Orientasi : baik pada tempat, waktu dan orang
4. Kemampuan menolong diri : baik

H. TILIKAN
Derajat I  menyangkal penuh mengenai penyakitnya tersebut
 I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya  Pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan ia yakini

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 128/72 mmHg
Nadi : 86 kali/ menit
Suhu : 36.0 C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Status Generalis
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis tidak teraba
 o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+)
 Ekstremitas: akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
Saraf kranial : Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), Rigiditas (-), tonus otot
DBN, Resting tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil normal
- Pemeriksaan EKG dalam batas normal tidak terdapat kelainan

VI. IKTHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 37 tahun datang dibawa oleh kakaknya karena marah-marah tanpa
sebab dan berbicara sendiri beberapa jam SMRS. Pasien juga terkadang tertawa sendiri. Namun,
di rumah sakit, pasien menyangkal mendengar bisikan atau suara-suara. pasien juga mengalami
gangguan susah tidur akhir-akhir ini. Ini merupakan keluhan yang sekian kalinya sejak tahun
2016. Pasien sering di rawat inap hingga lupa berapa kalinya dengan keluhan yang sama. Pasien
tidak rutin kontrol dan minum obat risperidone pada Februari 2019. Ketika keluarga pasien
meminta pasien untuk meminum obat, pasien menyembunyikan obat tersebut di bawah lidah dan
membuangnya ke tisu atau wastafel yang akhirnya ditemukan oleh keluarga pasien.

Pasien dulu sering berselisih oleh ibunya saat masih hidup karena perbedaan pendapat, terutama
tentang keinginan pasien untuk kuliah pada saat itu. Pasien saat itu ingin sekali berkuliah namun
ibunya belum menyetujui karena masalah ekonomi. Pasien kini kuliah jurusan hubungan
masyarakat dan sedang stress menghadapi ujian akhir semester. Pasien tinggal bersama
kakaknya, dan menganggap kakak iparnya membenci dan tidak suka kepada dirinya. Pasien kini
berpikir ingin hidup sendiri dan tidak tinggal bersama kakak dan kakak iparnya. Pasien baru
kehilangan pekerjaannya karena stress 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku dulu ikut perkumpulan
pemeluk agama Buddha, kini sudah tidak ikut perkumpulan pemeluk agama Buddha karena
merasa teman-temannya tidak cocok lagi, kini hanya mendengar ceramah-ceramah Buddha.

Pasien memperlihatkan perilaku halusinasi yaitu berbicara sendiri namun menyangkal

mendengar suara-suara atau bisikan apabila ditanyakan dan bersikeras hanya mendengar
ceramah Buddha di radio. Kini, pasien masih bingung mengapa ia dibawa ke RS, menyangkal
dirinya masih mengalami gangguan kejiwaan, bicara sendiri dan mendengar suara atau bisikan
serta ingin pulang karena bosan tidak dapat melakukan apapun di RS.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah primary support group

Aksis V : GAF current : 65

GAF HLPY : 70
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

- Termasuk gangguan jiwa, karena:

 Terjadi gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: Gangguan fungsi sosial.

 Distress: pasien terkadang sulit tidur

- Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik karena:

 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis

 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum menunjukkan adanya
tanda – tanda penyakit degeneratif)

- Gangguan merupakan gangguan Skizofrenia karena:

 Ada halusinasi auditorik

 Ada waham paranoid/ curiga
 Ada pembicaraan yang tidak relevan atau inkoheren

- Diagnosis kerja adalah Skizofrenia Paranoid karena:

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, yaitu terdapat dua gejala yang
jelas, halusinasi auditorik dan waham curiga yang menetap lebih dari satu bulan.

 Halusinasi auditorik menonjol. Pasien sering menyendiri dan berbicara sendiri.

Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosa untuk aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV :

- Masalah dengan keluarga : Ada

- Masalah dengan Lingkungan sosial : Tidak ada
 - Masalah Pendidikan : Tidak ada
- Masalah Ekonomi : Tidak ada
- Masalah Pekerjaan : Tidak ada
- Akses Kepelayanan Kesehatan : Tidak ada
- Masalah Psikososial : Tidak ada

Aksis V :

 GAF current : 65 (gejala sedang, disabilitas sedang)

 GAF HLPY : 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam tugas
dan fungsi, secara umum masih baik)
IX. PROGNOSIS

- Ad vitam : Ad Bonam
- Ad functionam : Dubia ad Bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperberat:
- Jika pasien mendapatkan suatu stressor
- Pasien tidak meminum obat dan tidak rutin kontrol

XI. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : Tidak ada
2. Psikiatrik : Terdapat gejala psikotik seperti halusinasi dan waham
3. Keluarga : Ada

XII. TERAPI
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
 Untuk mengatasi gejala psikotiknya
 Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmako
 Risperidone 2 x 2 mg  terjadi gejala ekstrapiramidal yaitu bicara pelo  Clozapine
2 x 12.5 mg
 Triheksifenidil 1 x 2 mg
 Pasien dan keluarga
Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu pasien dalam
menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya gejala yang sama saat
pasien mendapat stressor psikologis.
- Edukasi terhadap pasien:
 Pasien diberi informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, dan resiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa di kemudian hari.
 Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
 Memotivasi pasien untuk dapat menerima kekurangan diri pasien, tidak
membandingkan pasien dengan orang lain dan memotivasi pasien untuk dapat
menyelesaikan masalah pasien
- Edukasi terhadap keluarga
 Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-
faktor pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan di kemudian hari.
 Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.
 Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada
keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.

3. Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan kepada pasien adalah psikoterapi suportif yaitu yang
bertujuan untuk memperluas fungsi pengendalian dengan metode pengendalian baru dan
memperbaiki kemampuan adaptif pasien. Psikoterapi ini dicapai dengan memberikan
kesempatan pasien untuk menceritakan masalahnya, menanamkan kepada pasien bahwa
gejala-gejala gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan serta meminum obat
sangat penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya.
 Follow Up pasien:

Tanggal S O A P
02 - 09 – 2019 Pasien tampak TD : 121 / 70 Aksis I : F20.0 Risperidone 2 x
gelisah, afek HR : 80 x Aksis II : Z03.2 2 mg
luas, tidak bisa RR : 20 x Aksis III : - THP 1 x 2 mg
tidur, bicara S : 36,5 oC Aksis IV :
pelo, terkadang Masalah Primary
masih berbicara Support Group
sendiri,
halusinasi
disangkal pasien
03 – 09 – 2019 Pasien tampak TD : 115 / 70 Aksis I : F20.0 Clozapine 2 x
lebih tenang, HR :76 x Aksis II : Z03.2 12.5 mg
pasien terkadang RR : 20 x Aksis III : - THP 1 x 2 mg
tidak mau S : 36,5 oC Aksis IV :
mengikuti Masalah Primary
kegiatan dan Support Group
mengurung diri
di kamar,
halusinasi
disangkal pasien
04 – 09 – 2019 Pasien tampak TD : 120 / 80 Aksis I : F20.0 Clozapine 2 x
tenang, tapi HR : 72 x Aksis II : Z03.2 12.5 mg
masih bingung RR : 20 x Aksis III : - THP 1 x 2 mg
kenapa dibawa S : 36,5 oC Aksis IV :
ke RS, afek Masalah Primary
meluas, pasien Support Group
bosan di RS,
halusinasi
disangkal pasien
05 – 09 – 2019 Pasien tampak TD : 124/ 84 Aksis I : F20.0 Clozapine 2 x
tenang, pasien HR : 70 x Aksis II : Z03.2 12.5 mg
tidak ada RR : 20 x Aksis III : - THP 1 x 2 mg
keluhan, S : 36,7 oC Aksis IV :
berbicara sendiri Masalah Primary
sudah jarang Support Group
dilakukan oleh
pasien
06 – 09 – 2019 Pasien tampak TD : 120 / 80 Aksis I : F20.0 Clozapine 2 x
tenang, pasien HR : 72 x Aksis II : Z03.2 12.5 mg
agak susah RR : 20 x Aksis III : - THP 1 x 2 mg
untuk tidur S : 36,0 oC Aksis IV :
karena bosan Masalah Primary
dengan kegiatan Support Group
di rumah sakit,
berbicara sendiri
sudah berkurang