LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM INOVASI

DESA TAHUN ANGGARAN 2019

Provinsi : Sulawesi Barat

Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Kecamatan : Matakali

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Abdul Kadir, S.Kom
2. Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kecamatan Matakali
3. Alamat : Jl. Poros Salurebong Kec. Matakali Kab. Polewwali Mandar
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun Anggaran 2019

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 01/SK.PID/KPA.DPMD.SULBAR/III/2019 dan

perjanjian kerja sama Nomor : 01/SPK-PID/DPMD.DK/III/2019 telah menerima Bantuan
Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun Anggaran 2019 dengan nilai nominal sebesar Rp.
44.966.000,-

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan dana:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp.
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Jumlah total sisa dana : Rp.

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (................ %) berdasarkan perjanjian kerja sama

tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa
Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp...... , telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional
maupun auditor external:
2. Telah menyetorkan sisa dana Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun
Anggaran 2019 ke kas Negara sebesar Rp....... (........ ) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir ":
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah Program Inovasi
Desa Tahun Anggaran 2019 mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun
Anggaran 2019 ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Matakali, ...........................2019
Tim Pelaksana Inovasi Desa
Kecamatan Matakali
Ketua,

( ABDUL KADIR, S.Kom )

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor :

Pada hari ini...... tanggal...... bulan... tahun...., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ABDUL KADIR, S.Kom.
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) Kec. Matakali
Alamat : Jl. Poros Salurebong Kec. Matakali Kab. Polewwali Mandar
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama : DWI NOVALITA T.A., ST. M.Eng.
Jabatan : Satker P3MD Provinsi Sulawesi Barat
Alamat : Jl. K.H. Abdul Malik Pattana Endeng, Rangas Mamuju
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Program Inovasi

Desa Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor
01/SK.PID/KPA.DPMD.SULBAR/III/2019 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor 01/SPK-
PID/DPMD.DK/III/2019
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. .... ( Juta ... )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ...... (Juta .... )
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ......... (Juta...)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti- bukti pengeluaran Dana Bantuan
Pemerintah PID Tahun Anggaran 2019 sebesar .................... UPN mna imei ) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional,
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa Dana Bantuan Pemerintah PID Tahun Anggaran
2019 dengan nilai Rp................
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rpr .c.nicnndenanankkkn sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. ")
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA, Ketua TPID Kecamatan.............. PPK Satker P3MD
Provinsi Sulawesi Barat,
Dana aan nasa asaa DWI NOVALITA T.A., ST. M. Eng NIP. 19861116 201101 2 015
“) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana. LAMPIRAN III
Surat KPA Satker Dinas PMD Prov. Sulbar Nomor : 6 £ /PID/DPMD.DK/VII/2019 Tanggal:
Ok Agustus 2019
REALISASI PENGGUNAAN DANA TAHAP 1 (806) BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
INOVASI DESA TAHUN ANGGARAN 2019
Provinsi : Sulawesi Barat Kabupaten — 2 oo Woo. Kecamatan 2 ooh Periode TgW/BIn : oo.
sampai dengan .................. 2019. - REALISASI PENGGUNAAN DANA an . . KEGIATAN / 1 . : 23
3 2 — NO —— 0 nnm | SWADAYA/ | KETERANGAN 1 ITEM KEGIATAN “ta APBN 1 APBD —
LAINNYA MN A. Dana Bantuan PID untuk Alokasi PPID dan P2KTD 1 2 3 4 Dst... JUMLAH A
B. Dana Bantuan PID untuk Alokasi PSDM 1 2 3 4 Dst... JUMLAH B Mn
Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan kebenaran dan bertanggungjawab
penuh atas keberanan informasi yang tertuang di dalam Realisasi Penggunaan dana
Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun Anggaran 2019.
Pngaan tenan 2019 Mengetahui Tim Inovasi Kabupaten/Kota Tim Pelaksana Inovasi Desa
(TPID) Ketua /Koordinator, Ketua, LAMPIRAN IV
Surat KPA Satker Dinas PMD Prov. Sulbar Nomor . 0s /PID/DPMD.DK/VII/2019 Tanggal :
06 Agustus 2019
RENCANA PENGGUNAAN DANA TAHAP 2 (2056) BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
INOVASI DESA TAHUN ANGGARAN 2019
Provinsi : Sulawesi Barat Kabupaten —— 2 oo. Kecamatan — 2 oo Wo. Periode Tgl/BIN 2...
sampai dengan .................... 2019. — aa an — RENCANA PENGGUNAAN DANA | ah KEGIATAN
/ - — —. - pa ahh NO. ee . apmmn | SWADAYA/ | KETERANGAN ITEM KEGIATAN 1 APBN '
APBD “LAINNYA | A. Dana Bantuan PID untuk Alokasi PPID dan P2KTD 1 2 3 4 Dst...
JUMLAH A B. Dana Bantuan PID untuk Alokasi PSDM 1 2 3 4 Dst... JUMLAH B SMA AA“
Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan kebenaran dan bertanggungjawab
penuh atas keberanan informasi yang tertuang di dalam rencana Penggunaan dana
Bantuan Pemerintah Program Inovasi Desa Tahun Anggaran 2019.
Na mem Ra Ba TA sman YO Mengetahui Tim Inovasi Kabupaten/Kota Tim Pelaksana
Inovasi Desa (TPID) Ketua /Koordinator, Ketua,