RM 03a K RM 03a K

Nama : Nama :
FORMULIR TRIASE No. RM : FORMULIR TRIASE No. RM :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Tempelkan sticker identitas pasien) (Tempelkan sticker identitas pasien)
Diisi oleh Dokter/Perawat Diisi oleh Dokter/Perawat
PEMERIKSAAN ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5 PEMERIKSAAN ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5

STEMPEL
STEMPEL TRIASE
TRIASE

- Sumbatan
- Sumbatan partial
AIRWAY Sumbatan total Bebas Bebas Bebas AIRWAY Sumbatan total partial Bebas Bebas Bebas
- Stridor
- Stridor
- Tidak nafas
- Tidak nafas - Gasping
- Gasping - Hypo/hyperve
BREATHING RR > 32x/m Normal Normal Normal BREATHING RR > 32x/m Normal Normal Normal
- Hypo/hyperventilation ntilation
- Retraksi thoracal - Retraksi
thoracal
- Nadi tidak
- Nadi kecil
- Nadi tidak teraba - Nadi kecil teraba
- Pucat
- Pucat - Pucat - Pucat
- Akral dingin
CIRCULATION - Akral dingin - Akral dingin Normal Normal Normal CIRCULATION - Akral dingin Normal Normal Normal
- CRT > 2
- CRT > 2 detik - CRT > 2 detik - CRT > 2 detik
detik
- Bleeding masif - Bleeding - Bleeding
- Bleeding
masif

GCS < 8 GCS > 13 GCS < 8

GCS 8-13 GCS 15 GCS 15 GCS 8-13 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
DISABILITY Kejang Tidak DISABILITY Kejang
Tidak kejang Tidak kejang Tidak kejang Tidak kejang Tidak kejang Tidak kejang Tidak kejang
Flaccid kejang Flaccid

Ews ≥ 7 Ews ≥ 7 EWS < 7 EWS ≤ 4 EWS ≤ 4 Ews ≥ 7 Ews ≥ 7 EWS < 7 EWS ≤ 4 EWS ≤ 4

SUMBER >
>2 >2 >2 >1 >2 SUMBER DAYA >2 >2 >1 >2
DAYA 2
Resuscitation

Resuscitation
Emergency

Emergency
Less Urgent

Non Urgent

Less Urgent

Non Urgent
Urgent

Urgent