MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota Bulan
Puskesmas/Kecamatan Tahun
Desa/Kelurahan

TTD
Berat
Lingkar (Tablet
NIK Badan Berat Tinggi
Kehamilan Tanggal No Kartu Nama Kepemilikan Nama NIK Tanggal Lengan Tambah
No (Nomor Induk Awal Alamat RT RW badan Badan
ke Lahir Kartu Keluarga Ibu Hamil buku kia Suami Suami Pengukuran Atas Darah)
Kepegawaian) hamil/ Tri (kg) (cm)
(LILA) 1 + Ya
wulan I
2 = Tidak

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18

1 1 25 630312 630312 Maria Ulfa ada Jono 630312 Gunung Ulin 2 2 1/1/2018 48 162 24

2 1 22 630312 630312 Anis ada Rhicard 630312 Gunung Ulin 1 1 2/2/2018 42 152 24

3 1 28 630312 630312 Fitri ada Rojiun 630312 Gunung Ulin 1 1 3/3/2018 47 160 27

4 1 37 630312 630312 Siti ada Togir 630312 Gunung Ulin 5 5 4/4/2018 57 158 33

5 3 25 630312 630312 Widya ada Fendi 630312 Gunung Ulin 1 1 4/5/2018 53 153 29

6 1 24 630312 630312 Putri Noviany ada Pahran 630312 Gunung Ulin 1 1 5/6/2018 52 153 33

7 1 22 630312 630312 Erma ada Divi 630312 Gunung Ulin 6 6 6/7/2018 60 150

8 2 25 630312 630312 Endang Sujjiani ada Sugianto 630312 Gunung Ulin 1 1 7/18/2018 61 156 30.3

10
Keterangan

- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua

- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 Jika
Jika YA,
YA,berapa
berapa butir
butir
TTD
TTD
diterima
diminum

-19 -20

6mgg

12mgg

12mgg

12mgg

6mgg

6mgg

8mgg

6mgg
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi KALSEL
Kabupaten/Kota BANJAR
Puskesmas/Kecamatan MATARAMAN
Desa/Kelurahan GUNUNG ULIN

Kepemilik IMD
Berat an Buku
NIK
Anak Tanggal Jenis No Kartu Nama Badan KIA/KMS Nama NIK No Tlp/ HP
No (Nomor Induk Alamat
Ke Lahir kelamin Keluarga Anak (BB) Ayah Ayah Ayah
Kependudukan)
Lahir

1=YA, 1=Ya
2=Tidak 2=Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14

1 9/16/2013 PR 630312 630312 SOFIA 1 1 MIRI 630312 81317175206 SEKAR WANGI

2 3/14/2014 PR 630312 630312 ASKIA 1 1 JAMILAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

3 5/13/2015 LK 630312 630312 M. ZAIN IQBAL 1 1 IKA N.A 630312 81317175206 SEKAR WANGI

4 6/27/2015 LK 630312 630312 M. GILANG R 1 1 FITRI 630312 81317175206 SEKAR WANGI

5 7/15/2015 LK 630312 630312 FARIS R 1 1 ENDRA 630312 81317175206 SEKAR WANGI

6 7/12/2015 LK 630312 630312 IQBAL R 1 1 ANISA 630312 81317175206 SEKAR WANGI

7 9/12/2015 PR 630312 630312 RADIA ADIBAH 1 1 SALHAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

8 8/3/2015 PR 630312 630312 FIDIA HUMAIRA 1 1 TRI Y. 630312 81317175206 SEKAR WANGI

9 7/12/2016 LK 630312 630312 ASKA RAFA A 1 1 SANIMAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

10 11/22/2016 PR 630312 630312 MUNZEA N 1 1 HANDAYANI 630312 81317175206 SEKAR WANGI

11 2/3/2017 LK 630312 630312 M. AMIN FAUZI 1 1 SALASIAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI
12 31/4/2017 PR 630312 630312 TOYIBAH HASANAH 1 1 ENDANG 630312 81317175206 SEKAR WANGI

13 4/19/2017 PR 630312 630312 AL MAGFIRAH 1 1 ROHIMAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

14 10/13/2017 LK 630312 630312 M. RAFIF 1 1 TRI L. 630312 81317175206 SEKAR WANGI

15 9/23/2017 PR 630312 630312 AYU TRI W 1 1 SULASTRI 630312 81317175206 SEKAR WANGI

16 1/16/2018 PR 630312 630312 KAYLA AYSILA 1 1 RINA 630312 81317175206 SEKAR WANGI

17 1/21/2018 LK 630312 630312 MULYADI 1 1 RASUNAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

18 2/13/2018 PR 630312 630312 NAURA FITRIA 1 1 MISBAH 630312 81317175206 SEKAR WANGI

19 5//2018 LK 630312 630312 M. ALIF 1 1 ENI 630312 81317175206 SEKAR WANGI

20 4/27/2018 LK 630312 630312 EZRA PRATAMA 1 1 EKA F. 630312 81317175206 SEKAR WANGI

21 11/18/2013 LK 630312 630312 M. ROSYID 1 1 TINI 630312 81317175206 ANGGREK

22 12/16/2013 LK 630312 630312 YUSUF ALFIAN 1 1 WILDAN 630312 81317175206 ANGGREK

23 9/30/2014 PR 630312 630312 NADIA MAULIDA H 1 1 SUNARTI 630312 81317175206 ANGGREK

24 9/12/2014 PR 630312 630312 FATIMAH SEPTIANI 1 1 YULIANTI 630312 81317175206 ANGGREK

25 10/17/2014 PR 630312 630312 AFIFAH OKTAVIANI 1 1 SUDIANI 630312 81317175206 ANGGREK

26 11/5/2014 LK 630312 630312 M. HAFIZ FAHREZA 1 1 IKA R 630312 81317175206 ANGGREK

27 11/22/2014 LK 630312 630312 ASROF AZHAR 1 1 NOVITA 630312 81317175206 ANGGREK

28 1/21/2015 LK 630312 630312 M. MASHURROTUR R 1 1 RUSMINI 630312 81317175206 ANGGREK

29 1/30/2015 LK 630312 630312 ARSYA ARKA A 1 1 SANTI 630312 81317175206 ANGGREK

30 2/18/2015 PR 630312 630312 DZAKIRA SYAKIRA 1 1 SUNARTI 630312 81317175206 ANGGREK

 31 6/22/2015 PR 630312 630312 SITI NIA. R 1 1 MUSLIMAH 630312 81317175206 ANGGREK

32 7/21/2015 LK 630312 630312 M. FITRIYANNUR 1 1 SALSIAH 630312 81317175206 ANGGREK

33 7/21/2015 LK 630312 630312 M. RIDHO ABDILLAH 1 1 RINI K 630312 81317175206 ANGGREK

34 9/20/2015 PR 630312 630312 AISYAH NABILA 1 1 NOVI 630312 81317175206 ANGGREK

35 2/29/2016 LK 630312 630312 M. NUR ROHMAN 1 1 MISNAWATI 630312 81317175206 ANGGREK

36 3/27/2016 LK 630312 630312 ARDIANSYAH 1 1 RUSTIATI 630312 81317175206 ANGGREK

37 4/1/2016 LK 630312 630312 RIZKI EVAN A. 1 1 MUJADIAH 630312 81317175206 ANGGREK

38 5/20/2016 PR 630312 630312 PUTRI NUR SYABANA 1 1 WINDARI 630312 81317175206 ANGGREK

39 10/20/2016 LK 630312 630312 M. AZMI SIDQI 1 1 EVIT A 630312 81317175206 ANGGREK

40 11/1/2016 PR 630312 630312 REVANI 1 1 DWI 630312 81317175206 ANGGREK

41 12/15/2016 PR 630312 630312 NAZWA A 1 1 MUJIATI 630312 81317175206 ANGGREK

42 4/20/2017 PR 630312 630312 NADIA AUFIA 1 1 NUR HUZAIMAH 630312 81317175206 ANGGREK

43 6/5/2017 LK 630312 630312 ANUGRAH IZHAR 1 1 TRI WAHYUNI 630312 81317175206 ANGGREK

44 7/11/2017 PR 630312 630312 RIYONA SALSABILA 1 1 RINI 630312 81317175206 ANGGREK

45 7/16/2017 LK 630312 630312 DAFFA ARYA G 1 1 MIRNAWATI 630312 81317175206 ANGGREK

46 1/10/2018 LK 630312 630312 FAEZA ALBI 1 1 RURUT D 630312 81317175206 ANGGREK

47 1/26/2018 PR 630312 630312 NAZWA WIDIA 1 1 ERNA 630312 81317175206 ANGGREK

Keterangan

- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu

- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
AUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Nama Posyandu SEKAR WANGI & ANGGREK

Bulan :AGUSTUS
Tahun :2018

MI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A

Tgl Badan/ Februari Agustus
RT RW BB (kg) Umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
Pengukuran
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Tinggi 1=Telentang 1=YA 1=YA
Badan
(Cm) 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak

-15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 -25 -26 -27 -28

8/10/2018 12.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11.8 93 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 20 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 16.1 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 11.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 13 91 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 12 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.8 78 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/10/2018 9.8 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 9.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7 70 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 7.3 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 6.8 62 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 8 72 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 6.2 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 8.4 69 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/10/2018 5.5 63 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 29 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 18 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 13 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 13.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 14.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 24 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 13.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 17 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 15 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 19.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1
8/8/2018 13.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 20.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 12.5 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 17 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 12 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 14 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 10.7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 10.3 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 9.2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 12 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 11 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 10 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 13 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 7 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 10 2 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 8.2 1 1 1 2 2 2 2 1 1

8/8/2018 5.8 1 1 1 2 2 2 2 1 1